住院不足24小时的病历应详细记录患者的基本信息和此次住院的相关情况。以下是一个简洁的示例:
- 患者信息 :
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姓名:(填写患者姓名)
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性别:(填写患者性别)
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年龄:(填写患者年龄)
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入院日期:(填写入院日期)
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出院日期:(填写出院日期)
- 主诉 :
- (填写患者的主要症状和持续时间)
- 现病史 :
- (详细描述患者此次疾病的发生、发展过程,包括症状的变化、治疗经过和效果等)
- 既往史 :
- (记录患者以往的疾病、手术、过敏等情况)
- 个人史 :
- (记录患者的生活习惯、职业、饮食习惯等)
- 家族史 :
- (记录患者的家族中是否有遗传病或者与本次疾病相关的疾病)
- 体格检查 :
- (记录医生对患者的体格检查结果)
- 辅助检查 :
- (记录医生对患者进行的实验室检查、影像学检查等结果)
- 诊断 :
- (根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,给出初步或最终诊断)
- 治疗计划 :
- (根据患者的病情,制定出相应的治疗方案)
- 出院情况 :
- (描述患者出院时的情况,包括病情是否稳定、是否需要继续治疗等)
如果患者在入院不足24小时内死亡,还应书写24小时内入院死亡记录,内容包括:
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患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间
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主诉
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入院情况
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入院诊断
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诊疗经过(抢救经过)
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死亡原因
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死亡诊断
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医师签名
这种记录方式有助于医生和医院管理部门全面了解患者的病情和住院过程,确保医疗记录的完整性和准确性。