关于患者拒绝用药的护理记录，需规范、客观地记录相关信息，以确保医疗过程的可追溯性和护理质量。以下是具体记录要点及示例：

一、记录内容结构

1. 基本信息

   • 患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、诊断及病情简述。

2. 拒绝用药的具体表现

   • 明确记录患者拒绝用药的时间、地点及具体行为描述（如“拒绝输液”“拒绝服药”）。

3. 沟通内容与患者反馈

   • 记录护士与患者及家属的沟通内容，包括：

     • 药物治疗的目的、重要性说明；

     • 患者拒绝的原因（如费用、认知障碍、心理抵触等）；

     • 患者及家属的回应及决策过程。

4. 护理措施与后续处理

   • 记录针对患者拒绝用药所采取的护理措施（如心理疏导、替代方案建议）；

   • 医护人员与患者及家属的签字确认。

二、示例记录模板

患者拒绝输液护理记录

患者姓名：张三

性别：男，65岁

年龄：72岁

住院号：123456

科室：内科

诊断：高血压

日期：2023年2月19日

一、拒绝行为描述

患者于2023年2月19日上午10:30提出拒绝输液，称“经济负担重，暂不同意使用该药物”。

二、沟通内容

护士向患者及家属详细解释了输液的目的（降低血压、预防并发症）及药物作用，患者表示因家庭经济困难暂缓治疗，并强调若病情恶化需自行承担后果。

三、护理措施

1. 安排医生评估患者病情，调整治疗方案为口服药物；

2. 联系医保部门协助申请医疗救助；

3. 定期随访患者经济状况，提供用药指导。

四、后续处理

患者于2023年2月25日签署知情同意书后开始口服药物治疗，目前病情稳定。

三、注意事项

1. 避免主观判断 ：记录患者原话（如“拒绝输液”），避免添加护士的评判性语言；

2. 责任告知 ：在拒绝用药告知书中明确说明病情变化可能导致的后果，由患者及家属签字确认；

3. 心理干预 ：针对精神科等特殊患者，需结合心理评估制定个性化护理方案；

4. 持续评估 ：定期评估患者拒绝用药的心理状态，调整护理策略。

通过规范记录，既能保障患者权益，又能为医疗决策提供依据。