关于患者拒绝检查的记录，需规范书写以明确责任与后续处理流程。以下是综合多个模板及注意事项的规范写法：

一、知情同意书模板结构

1. 基本信息

   • 患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等。

   • 家属信息：关系、身份证号码（如适用）。

2. 医生告知事项

   • 说明需检查的项目（如血常规、CT等）及检查目的（明确诊断、治疗规划）。

   • 强调检查的必要性及对后续治疗的影响。

3. 患者/家属拒绝说明

   • 明确标注“患者/家属拒绝接受检查/治疗”。

   • 注明拒绝时间、地点及签字人信息。

4. 法律声明

   • 拒绝检查可能导致诊断延误或治疗不当，所有后果由患者及家属承担，与医院无关。

   • 医院已尽到告知义务，签字即视为知情同意。

二、关键注意事项

1. 签字效力

   • 患者本人、授权委托人或法定监护人签字均有效。

   • 无签字时需由家属签字，注明委托关系。

2. 医疗风险提示

   • 需特别说明拒绝检查可能引发的并发症或治疗延误风险。

   • 医院应保留书面告知记录。

3. 模板规范

   • 使用医院统一模板，确保格式合规。

   • 字迹清晰、日期完整，避免涂改。

三、示例参考

患者拒绝血常规检查知情同意书

患者姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，住院号：123456。

医生建议进行血常规检查以评估感染风险，但患者及家属拒绝签字。

医生已详细说明检查必要性及拒绝可能导致的后果，家属签字确认放弃检查。

四、附则

• 多份签字效力 ：患者本人、配偶、成年子女签字具有同等效力。

• 动态管理 ：若患者后续改变主意，需重新签署知情同意书。

通过规范书写，既能保障患者知情权，也能为医疗纠纷提供法律依据。