关于停病重病程记录的书写规范，综合相关医疗文书要求，具体说明如下：

一、记录频率

1. 病重患者

   • 至少每 2天 记录1次病程，记录时间需具体到分钟。

   • 若病情变化频繁，需随时记录。

2. 病情稳定患者

   • 至少每 3天 记录1次病程。

3. 长期住院患者

   • 每月至少1次阶段小结。

二、记录内容

需包含以下核心信息：

1. 基本信息

   • 患者姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 病情评估

   • 症状变化、体征、实验室及影像学检查结果。

3. 治疗措施

   • 药物使用、手术情况、护理干预等。

4. 鉴别诊断

   • 当前病情与潜在疾病的其他可能关联。

5. 诊疗计划

   • 下一步治疗目标、调整方案及预期效果。

三、书写要求

1. 及时性与准确性

   • 病情变化需24小时内记录，数据需与医嘱、检查结果一致。

2. 规范性

   • 采用标准化模板，包含日期、时间、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗计划等结构。

3. 语言规范

   • 避免使用缩写、术语或自创词汇，确保非专业人员可理解。

4. 保密性

   • 严格遵循医疗保密原则，仅限授权人员查阅。

四、特殊情况处理

• 术后患者 ：根据恢复情况调整记录频率，通常术后早期需更密集监测。

• 慢性病患者 ：病情稳定者可适当延长记录间隔，但需评估病情波动风险。

示例模板（简化版）

日期：2023-11-27 14:30  
患者：张三，男，65岁，住院号123456  
主诉：胸痛3天  
现病史：患者3天前出现胸痛，持续不缓解，伴随呼吸困难  
体格检查：血压140/80mmHg，心率80次/分，双肺可闻及湿啰音  
初步诊断：急性心肌梗死  
治疗计划：立即给予抗凝治疗，安排心电图及心肌酶谱检查  

通过规范书写停病重病程记录，可有效评估病情变化，指导后续治疗，保障医疗安全。