参保人员当年累计医疗费用超过1800元的部分可享受医保报销,具体报销规则需区分门急诊和住院类型、医保目录内外项目。报销金额=(总费用-1800元起付线-自费部分)×对应报销比例,实际报销额受参保地政策和医疗机构等级影响。
分项报销规则
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门急诊报销:超过1800元后,城镇职工医保通常按50%-90%比例报销,城乡居民医保按30%-70%报销,社区医院报销比例高于三甲医院。例如:北京职工医保在社区医院门急诊可报销90%。
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住院报销:住院费用单独计算起付线(通常1300-1800元),超过后按75%-97%比例报销。例如:上海退休人员在三甲医院住院,超过1200元的部分可报92%。
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异地就医报销:提前办理备案后,超过起付线的费用按参保地标准报销,未备案则降低10%-20%比例。
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自费项目处理:医保目录外的药品、检查项目需全额自付,部分城市允许用医保个人账户余额支付。
操作提示:就医时主动出示医保卡,保留所有收费票据;通过"国家医保服务平台"APP可实时查询报销进度;商业医疗险可对医保报销后的自付部分进行二次赔付。