上海社保看病是否可以报销,需根据具体情况判断,主要分为以下情况:
一、异地就医报销
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异地就医备案后直接结算
通过全国医保服务平台APP、微信小程序或参保地医保经办机构办理异地就医备案,选择上海的定点医疗机构就医,可实现直接刷卡结算。目前异地就医直接结算主要覆盖住院费用,部分地区已开通普通门诊费用直接结算。
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未备案或医疗机构未开通直接结算
需先垫付医疗费用,回参保地医保经办机构提交报销申请,审核通过后报销。未备案可能少报20%-30%费用,具体比例因地区政策而异。
二、门诊报销政策
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普通门诊费用
上海医保普通门诊费用(如CT等检查项目)通常不纳入医保统筹支付范围,需通过社保卡个人账户支付。
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特殊门诊报销
部分特殊门诊(如糖尿病、高血压等慢性病门诊)可申请认定,报销比例一般为50%-70%,具体比例由参保地政策规定。
三、住院报销政策
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起付线与报销比例
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起付线 :在职人员每年1800元,退休人员1300元。
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报销比例 :一级医院90%,二级医院80%,三级医院70%。
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最高报销限额 :每年2万元。
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报销流程
出院时直接结算,无需垫付。
四、其他注意事项
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药品与诊疗范围
仅限医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用可报销。
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异地就医转院
需提供转院证明(主治医师签字+科主任签字),否则可能影响报销比例或金额。
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报销时限
一般需在医疗费用发生后的12-24个月内提交报销申请,逾期不予处理。
五、特殊情况
- 人流手术报销 :符合医保目录及诊疗规定的手术费用可报销,但需通过正规医疗机构并开具合规发票。
建议就医前通过“国家医保服务平台”APP确认异地就医备案状态,保留好所有医疗费用凭证,确保符合参保地政策。不同医疗机构可能存在细节差异,建议提前咨询当地医保部门或定点医院医保办。