根据医院医保自查自纠工作的实际情况，现就存在问题及整改措施报告如下：

一、存在的主要问题

1. 医疗服务管理不规范

   • 医疗记录不完整，术前术后病历更新不及时，存在漏记、错记现象。

   • 医疗服务项目执行不规范，如未严格核对患者身份、存在挂床住院风险。

2. 医保支付管理存在隐患

   • 医疗服务费用核查不及时，医保支付清算准确性不足，存在漏算、多算情况。

   • 对医保支付政策理解存在偏差，导致部分药品、诊疗项目使用不当。

3. 信息系统与沟通机制不完善

   • 医保信息系统存在数据录入错误、查询效率低等问题。

   • 医务人员对医保政策理解不足，需通过反复培训才能掌握。

二、整改措施

1. 规范医疗服务管理

   • 建立健全医疗记录管理制度，明确病历书写规范及更新时限，定期开展病历质量专项检查。

   • 严格核查患者身份，杜绝代刷卡、分解住院等违规行为，完善特殊检查、治疗审批流程。

2. 强化医保支付管理

   • 加强医疗费用核查机制，实现医保支付清算自动化，减少人工操作误差。

   • 定期组织医保政策培训，提高医务人员对政策理解及执行能力，避免违规用药、诊疗。

3. 完善信息系统与沟通机制

   • 升级医保信息系统，优化数据录入流程，定期进行系统维护与校准。

   • 建立医保政策宣传栏、发放宣传单，并通过电子屏幕、培训会议等多种形式加强宣传，提升医务人员合规意识。

三、保障措施

• 组织保障 ：成立以院领导为组长的医保工作领导小组，明确分工责任，形成工作合力。

• 制度保障 ：修订完善医保管理制度及奖惩措施，将医保合规纳入绩效考核体系。

• 技术保障 ：应用大数据分析技术监控医保费用异常波动，建立医保风险预警机制。

通过以上整改措施，医院将进一步提升医保服务质量，确保基金安全运行，维护医保基金可持续性。