关于打印病历的内容及要求,综合多部门规定及医院管理规范,主要包含以下要点:
一、打印病历的定义与载体
- 通过计算机系统编辑生成的病历(如Word、WPS文档)需打印成纸质病案。
二、格式要求
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纸张规格
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统一使用A4纸,页边距:上/下29.99mm,左/右14.98mm。
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奇数页左、偶数页右、上下边距各15mm。
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字体字号
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首页标题(医院名称):小二号毛体;
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副标题(住院病案首页):三号宋体;
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正文:五号宋体,行距18磅,字间距标准。
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排版规范
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页眉页脚:页眉22mm、页脚17.5mm;
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行距与字间距:固定值22磅;
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纸张方向:双面打印。
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三、内容要求
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完整性
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必须包含患者基本信息、病史采集、体格检查、辅助检查、诊疗计划等完整内容。
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病历需反映病程发展及治疗过程,体现首诊负责制和三级查房记录。
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规范性
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使用医学术语和数字符号准确,语句通顺;
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符合《病历书写基本规范》及地方性病历规范要求。
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时效性
- 录入后需及时打印并签名,完成当日诊疗内容。
四、签名与存档
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签名要求
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记录需由经治医师手写签名,签名处加盖专用章;
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复印件需同时包含电子签名或加盖公章。
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存档规范
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纸质病历需归档保存,电子病历与纸质版保持一致;
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病历保存期限按医疗机构规定执行。
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五、其他注意事项
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禁止直接拷贝电子病历,需通过系统导出功能生成纸质文件;
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病历内容需经三级查房确认后完成;
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儿童患者需提供户口本或出生证明。
以上规定需结合医疗机构具体管理文件执行,不同地区或医院可能存在细节差异。