以下是关于个体诊所医保自查报告的框架及核心要点整理，结合政策要求与实操案例，供参考：
一、自查报告基本框架
- 基本情况说明
- 诊所资质（营业执照、医疗机构执业许可证、医保定点协议等）。
- 从业人员资质（医师资格证、护士执业证、医保操作人员培训证明等）。
- 信息系统对接情况（是否与医保平台联网，数据上传是否及时准确）。
- 重点自查内容
- 资质合规性：是否超范围执业、是否存在挂证行为。
- 药品与诊疗管理：处方药是否凭处方销售、是否违规使用医保外药品或诊疗项目。
- 费用结算：是否存在分解收费、虚增费用、冒名刷卡等行为。
- 信息系统：医保结算系统操作是否规范，数据是否加密存储。
- 发现问题与整改措施
- 列举自查中发现的具体问题（如处方留存不全、系统操作不熟练等）。
- 提出整改措施（如加强培训、优化流程、完善记录等）。
- 总结与承诺
- 强调合规经营的重要性，承诺持续改进并接受监督。
二、常见问题及整改建议（参考案例）
- 处方管理不规范
- 问题：处方未留存或未分类存档，存在现金处方与医保处方混淆。
- 整改：建立处方双备份制度（原件存档+患者签字复印件），按医保/自费分类管理。
- 药品超量配售
- 问题：单次开药量超过医保规定（如慢性病药品超30天用量）。
- 整改：设置系统提醒功能，对超量处方需患者签署知情同意书。
- 信息系统操作漏洞
- 问题：药品目录未及时更新，导致结算错误。
- 整改：指定专人维护医保系统，定期参加医保局培训。
- 政策理解不足
- 问题：医务人员对医保报销比例、限制性药品目录不熟悉。
- 整改：组织全员学习《医保服务协议》及最新政策文件，每季度考核。
三、自查报告示例模板
XX个体诊所医保自查报告
一、基本情况
本诊所于XX年获批医保定点资质，现有执业医师X人、护士X人，配备医保专用结算系统，2024年共服务参保患者XX人次。
二、自查情况
- 资质管理：核对医师、护士执业证书均有效，未发现超范围诊疗行为。
- 药品管理：处方药均凭处方销售，近3个月处方留存完整率100%。
- 费用结算：抽查XX份病历，未发现分解收费、虚增项目等违规行为。
- 信息系统：系统运行正常，但存在目录更新延迟问题（已联系服务商处理）。
三、存在问题及整改
- 问题：部分员工对门诊慢特病政策掌握不足。
整改：开展专项培训（附培训记录照片）。 - 问题：药品陈列分区标识不清晰。
整改：按医保目录重新分类，增设电子指引屏。
四、总结
本诊所将持续强化医保合规意识，主动接受监管，切实维护医保基金安全。
XX诊所（盖章）
202X年X月X日
四、注意事项
- 数据真实性：确保自查数据与医保系统记录一致，避免矛盾。
- 文件留存：保留处方、结算单、培训记录等原始材料备查。
- 动态更新：定期复核医保政策变动（如DRG付费改革、集采药品调整）。
如需完整模板或政策依据，可进一步参考中的案例。
