2025 年在湖北神农架林区做跟腱断裂缝合术通常是可以走医保的。
神农架林区的城乡居民医保和职工医保都执行国家、省基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。跟腱断裂缝合术属于骨外科常见的治疗项目,在医保诊疗项目目录范围内。参保人员在定点医疗机构进行跟腱断裂缝合术,符合医保报销条件的医疗费用,可按相应医保政策报销。
其中,城乡居民医保参保居民在定点医疗机构就医发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以上、最高支付限额以下部分,由基本医保基金按规定比例支付。职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊(含急诊)医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由医保基金按比例支付。
不过,以下情况可能导致医保不予支付或支付受限:
- 医疗费用属于国家规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,如体育健身、养生保健消费、健康体检等相关费用。
- 参保居民到区外就医未按规定办理转诊手续的,就医支付比例会降低。
- 未在居民医保集中征缴期参保或未连续参保的人员(除新生儿等特殊群体外),设置参保后固定等待期 3 个月,在等待期内发生的医疗费用不能报销。