以下是广州居民医保和职工医保的报销比例情况:
广州居民医保
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住院报销:
- 起付标准:一级医院150元,二级医院300元,三级医院500元。
- 报销比例:一级医院90%,二级医院80%,三级医院70%。
- 年度最高支付限额:叠加居民大病保险不低于各市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。
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门诊统筹报销:政策范围内医疗费用,居民医保普通门诊统筹支付比例不低于50%。
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一类门诊特定病种待遇:起付标准为无。统筹基金支付比例因具体病种而异,例如基层医疗机构可达一定比例(如部分病种在基层医疗机构可享受较高报销比例),但通常低于住院报销比例。
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二类门诊特定病种待遇:急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定,每一医保年度只计算一次起付标准;家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定,每90日需重新计算一次起付标准;其他二类门诊特定病种不设起付标准。支付比例按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。
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产前门诊检查:享受产前门诊检查医疗待遇的参保人,可在广州市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。医疗保险基金支付产前门诊检查的具体项目,参照本市生育保险规定的诊疗项目执行,不分甲、乙类,医疗保险基金按50%标准支付,医疗保险基金支付限额为每人每孕次300元。
广州职工医保
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住院报销:
- 起付标准:一级医院250元/次,二级医院500元/次,三级医院1000元/次。
- 报销比例:一级医院90%,其中实施基药制度且零差率销售的药品,报销95%;二级医院85%,其中实施基药制度且零差率销售的药品,报销93.5%;三级医院80%。
- 年度最高支付限额:2025年度职工医保统筹基金年度最高支付限额为949908元。
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门诊统筹报销:在职职工在基层医疗机构报销80%,实施基药制度且零差率销售的药品,报销88%;专科医疗机构以及非基层中医医疗机构和其他医疗机构,报销65%。退休人员在基层医疗机构报销85%,实施基药制度且零差率销售的药品,报销93.5%;专科医疗机构以及非基层中医医疗机构和其他医疗机构,报销70%。
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一类门诊特定病种待遇:起付标准为无。基层医疗机构报销85%,其中实施基药制度且零差率销售的药品,报销93.5%;其他医疗机构和指定专科医疗机构报销70%。
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二类门诊特定病种待遇:除急诊留院观察、家庭病床外,其他二类门诊特定病种不设起付标准,按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例支付。急诊留院观察起付标准按参保人员在三级医疗机构住院起付标准确定,每一医保年度只计算一次起付标准;家庭病床起付标准按参保人员在一级医疗机构住院起付标准确定,每90天需重新计算一次起付标准。
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职工大额医疗费用补助待遇:一个医保年度内,参保人住院或者二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用,属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用,累计超过2000元的部分由职工大额医疗费用补助金按70%的比例支付;超过统筹基金年度累计支付限额后,住院、二类门诊特定病种的基本医疗费用,由补助金按95%的比例支付;一类门诊特定病种的基本医疗费用,按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付。
广州居民医保和职工医保在住院报销、门诊统筹报销、特定病种待遇等方面均有不同的报销比例和规定。居民医保注重保障居民的基本医疗需求,而职工医保则提供了更全面的医疗保障。两者共同构成了广州多层次的医疗保障体系,为广大市民提供了坚实的医疗保障基础。