外带药品告知同意书是一份重要的文件，用于确保患者在使用自带药品时的医疗安全。以下是一个外带药品告知同意书的示例：

外带药品告知同意书

尊敬的患者及家属：

根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，我们在此就您及您家属自带药品用于治疗的相关事宜进行说明。

1. 药物副作用 ：任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。

2. 药品质量 ：药品是特殊商品，有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品。

3. 使用风险 ：即使药品外观未发现问题，也不能保证其质量安全可靠。使用过程中仍可能发生药物本身的副作用及各种严重的不良反应，如发热、感染、过敏性休克、严重的心律失常等。

4. 责任承担 ：若因使用自带药品出现不良反应，责任由患方承担。医院将执行三查七对，用药期间及用药后密切观察患者，出现意外情况或病情危急，将第一时间抢救处理，但相关费用由患者承担。

5. 观察与保管 ：治疗结束后，请患者在原地至少观察30分钟，无不良反应后再离开医院。请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药品。

6. 其他规定 ：对输液用的外带抗生素，医院一律不予执行。其它输液的外带药物，所输液体应自备齐全（包含肌注用的注射用水），均需持有外院开具的正规输液治疗单到本院办理相关手续后方可执行。

请您仔细阅读以上内容，并在接受治疗前务必确认无误。如有任何不明之处，敬请及时提出。

患者签名：__________ 日期：__________

家属签名：__________ 日期：__________

请注意，这只是一个示例，具体内容可能需要根据实际医疗机构的要求和法律法规进行调整。在签署任何医疗文件之前，建议咨询专业医疗人员或法律顾问。