以下是一个门诊患者输液知情协议书的示例模板，供参考：
门诊患者输液知情协议书
尊敬的患者：
您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗。为了确保您对治疗过程及相关风险有充分的了解，请在治疗前仔细阅读以下内容。如有任何不明之处，请及时提出，我院将给予详细解答。
一、静脉输液治疗的风险性
- 1.输液反应：包括发热、寒战、皮肤瘙痒、皮疹等，个别患者可能出现白细胞升高或转氨酶升高，严重者可能出现发热较长、皮肤水疱等
- 2.局部反应：如局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可短期内消失。个别患者可能出现静脉炎，与个人体质有关
- 3.过敏反应：即使过敏试验阴性，某些药物仍可能出现迟发性过敏反应，如皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等，严重时可出现过敏性休克，危及生命
- 4.其他不可预知的不良反应：如突发与输液无关的疾病（如心脑血管疾病）、药品本身的副作用等
二、医护人员将采取的措施
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度。但当前医疗水平对上述风险不能完全避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需由患者自行承担
三、患者注意事项
1.输液过程中：如出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请立即与医护人员联系，并停止输液
2.输液速度：请勿自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题
3.体位变化：输液完成后，请勿突然起身或变化体位，以防意外发生
4.家属陪伴：建议有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理
5.药品封存：如对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则依法由患者承担一切后果
6.观察时间：输液过后必须在原地观察20分钟
四、签字确认
我已仔细阅读（或由家属/医生向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我同意接受静脉输液治疗，并愿意承担相应的风险。
患者（或代理人）签字： ____________
与患者的关系： ____________
日期： ____________
医生/护士签字： ____________
日期： ____________
温馨提示
1.请确保在输液过程中遵守医护人员的指导和建议。
2.如有任何疑问或不适，请立即告知医护人员。
3.输液结束后，请按照医护人员的指示进行观察和休息。
希望这个模板对您有所帮助。如果您有任何其他问题或需要进一步的帮助，请随时告知。
