根据现行医保定点协议解除相关规定及实务操作，解除申请的撰写需包含以下核心要素：
一、协议解除的常见原因
- 机构主动申请：因业务调整、经营困难等主动提出解除申请。
- 政策法规变动：现行协议与更新后的医保政策存在冲突或不适配。
- 协议违约行为：存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规的情形。
- 协议到期终止：双方按协议约定条款到期自动解除。
二、申请书核心结构
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标题
- 明确标注“解除医保定点协议申请书”或类似表述。
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正文部分
- 申请主体信息：注明机构名称、统一社会信用代码、协议签订时间等。
- 解除背景说明：简要说明原协议履行情况及解除背景。
- 具体解除理由：分条列述如业务调整、政策变化、经营状况变化等客观原因。
- 解除时间要求：明确协议终止的具体生效日期。
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结尾及附件
- 承诺解除后停止使用医保结算系统，并附营业执照副本、原协议复印件等证明材料。
三、法律依据及程序要求
- 引用法规条款：需注明依据文件名称及具体条款，如《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十条、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》相关条款。
- 提前告知义务：一般需提前30个工作日提交书面申请。
- 协议解除公示：医保部门审核通过后向社会公告解除结果。
四、注意事项
- 费用结算：需明确协议解除后医保基金不再支付相关费用。
- 协商解除条款：若双方协商一致解除，需在申请中注明协商过程及结果。
- 解除协议模板：可参考地方医保部门发布的规范文本，如《张家港市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第六十九条。
通过以上结构化表述，可确保申请书内容完整、依据充分，符合医保管理部门的规范性要求。
