2024年度“江苏医惠保1号”的保险范围涵盖以下四个核心保障责任及升级版新增保障内容:
一、基础版保障范围
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基本医保范围内个人自付费用
- 包括住院、门特治疗及使用国家谈判“双通道”药品的门诊费用(含定点零售药店)。
- 扣除年度免赔额1.46万元后,10万元以内部分按50%赔付,10万元以上部分按77%赔付,年度最高赔付100万元。既往病史人员赔付比例降低15%。
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基本医保范围外药品和高值医用耗材费用
- 覆盖住院或门特治疗中使用合理且必须的自费药品、高值医用耗材,以及医保目录内药品超限定支付范围的费用。
- 扣除年度免赔额2万元后,10万元以内部分按55%赔付,10万元以上部分按67%赔付,年度最高赔付100万元。既往病史人员赔付比例降低15%。
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重特大疾病再保障
- 对前两项责任赔付后的剩余个人负担费用(含免赔额部分)进行补充赔付。
- 扣除年度免赔额5万元后,按45%赔付,年度最高赔付100万元。既往病史人员赔付比例降低15%。
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罕见病用药补充保障
- 纳入江苏省罕见病用药保障机制的参保人相关费用,具体赔付比例及限额按合同约定执行。
二、升级版新增保障(258元/年)
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质子重离子医疗费用
- 在指定医疗机构接受质子重离子治疗的费用,0免赔额,最高赔付60万元。
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CAR-T药品费用
- 使用CAR-T疗法的药品费用,0免赔额,最高赔付20万元。
升级版总保额提升至400万元(基础版为320万元),同时健康增值服务增至26项。
三、其他保障特点
- 既往病史可保:无需体检或健康告知,但赔付比例较非既往病史人员低15%。
- 连续投保待遇不变:首次投保为健康人群且连续投保未中断的,后续赔付比例不降。
- 突破医保目录限制:住院期间使用的院内药品,符合适应症即可理赔,不受医保目录限制。
- 健康服务扩展:包含重大疾病早筛、心理咨询、平台购药优惠等20项服务(基础版)或26项服务(升级版)。
以上保障内容均覆盖江苏省基本医保参保人,不限年龄、户籍、职业及健康状况。