上海医保在外地看病报销分为直接结算和手工报销两种方式,以下是具体情况:
直接结算
- 备案:参保人员跨省异地就医前,可通过 “国家医保服务平台 APP”“国家异地就医备案小程序”“国务院客户端小程序” 或 “随申办市民云” 等线上途径,也可前往各区医保中心及街镇社区事务受理服务中心线下办理异地就医备案手续。已办理跨省异地就医住院费用直接结算备案的本市参保人员,同步开通跨省异地就医普通门诊直接结算服务,无需再重新办理备案。
- 选定点:参保人可在相关平台查询全国范围内已开通跨省住院费用直接结算的定点医疗机构和已开通跨省门诊费用直接结算的定点医疗机构,在这些定点机构就医可实现直接结算。
- 持证就医:参保人员跨省异地就医时,应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份,出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。
- 费用报销:跨省异地就医人员直接结算的门诊费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围),基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。参保人员门诊费用跨省直接结算时,根据就医地定点医疗机构提供的票据,结清应由个人承担的费用,属于医保基金支付的费用,由就医地医疗保障经办机构与定点医疗机构按协议支付。
手工报销
- 适用情况:本市城保在职人员在外地出差期间,在当地医保定点医院或卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院发生的符合基本医保规定的急诊(包括急诊住院)医疗费用;长期居住外省市的参保人员在居住地医保定点医院发生的门急诊和住院医疗费用(已按规定办理相关登记和委托报销手续)。
- 报销材料:通常需要携带本人身份证(委托他人代办还需提供代办人身份证)、社保卡或医保卡、医疗费原始收据、相关病史资料及复印件(住院需要出院小结及复印件和医疗费清单及复印件)等材料。
- 报销流程:在外省市发生急诊或急诊住院医疗费用可在收据开具之日起的 6 个月内,凭上述材料至本市各区县医保事务中心申请审核报销。市直属单位的参保人员,应到市医保事务中心申请零星报销。