2024年河南省职工医保门诊报销政策主要包括普通门诊、门诊慢性病、重大疾病及门诊特定药品四个方面,具体如下:
一、普通门诊报销政策
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纳入门诊统筹范围
多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,覆盖高血压、糖尿病等群众负担较重的疾病。
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起付标准与支付比例
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起付标准 :按次设定,每次不超过40元,同一医疗机构一天内多次就诊仅负担一次起付标准。
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支付比例 :
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三级定点医疗机构:55%
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二级及以下定点医疗机构:55%
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基层医疗机构(乡镇卫生院/社区卫生服务中心):65%。
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年度支付限额
在职职工年度最高支付限额为1800元,退休人员为2300元(按比例报销)。
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家庭医生签约优惠
办理家庭医生签约后,在签约基层医疗机构门诊医疗费用支付比例提高5个百分点。
二、门诊慢性病(特殊疾病)保障
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保障范围
包括高血压、糖尿病等33种住院病种和10种门诊病种(如终末期肾病、血友病)。
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报销比例与待遇
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不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理。
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患者可同时享受门诊慢特病待遇和普通门诊统筹待遇,但需分别开具处方结算。
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三、重大疾病保障
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保障范围
包含儿童白血病、肺癌等33种住院病种和终末期肾病、血友病等10种门诊病种。
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报销比例与待遇
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门诊病种报销比例不低于65%,与普通门诊统筹合并执行。
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重大疾病门诊费用可追溯报销,具体比例由各省辖市制定。
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四、门诊特定药品保障
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药品范围
2024年新增贝前列素钠缓释片等42种药品纳入特药及“双通道”管理,调整48种特药支付标准。
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报销方式
符合条件的已支付医疗费可追溯报销,具体支付标准以当年政策为准。
五、其他注意事项
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异地就医结算
推进跨省住院费用直接结算率达80%以上,异地就医需通过医保系统直接结算。
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个人账户使用
个人账户资金可支付本人及配偶、未成年子女的门诊费用,具体使用范围以医保目录为准。
以上政策综合了河南省医疗保障服务中心及各地实施细则,具体执行以参保地最新规定为准。