定点管理、规范诊疗、直接结算
医保就医及结算管理规定是规范医疗服务行为、保障医保基金安全的核心制度体系，主要包含以下要点：
一、定点管理要求
- 定点资质
医疗机构需取得医保部门核发的定点资格，明确诊疗科目、执业范围及医保支付标准。
- 协议签订
定点医疗机构每年与医保经办机构签订服务协议，明确双方责任、权利及费用结算方式。
二、规范诊疗行为
- 身份核验
参保人员就诊时需核对医保卡、身份证、人，防止冒用或借用医保身份。
- 病历管理
实行首诊负责制，医生需在病历中完整记录病史、诊疗经过及用药情况，严禁弄虚作假。
- 合理诊疗原则
遵循“四个合理”：合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，控制医疗资源浪费。
三、费用结算规范
- 直接结算
符合医保目录的药品、诊疗项目直接与医保基金结算，自费部分由患者承担。
- 支付标准执行
严格参照《基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》及本地支付标准执行，禁止超范围用药或高套编码。
- 费用审核
医疗机构需按月与医保部门对账，对异常费用进行核查，确保合规性。
四、异地就医管理
- 差异化政策
根据就医类型实行差异化管理：长期异地居住人员直接结算比例不降低，临时外出就医人员报销比例降低20个百分点。
- 转诊规范
严格转诊转院流程，未经批准转诊的门诊、住院费用自费。
五、监督管理机制
- 内部考核
定期对科室医保政策执行情况进行月终考核，将结果与绩效挂钩。
- 违规处罚
严查串换药品/项目、分解收费、过度医疗等行为，对责任人进行处罚并取消相关权益。
- 信息对接
实现医院信息系统与医保系统的有效对接，保障数据传输安全与准确性。
六、参保人员权益保障
- 费用告知义务
医疗机构需向患者明确医保报销范围及自费项目，取得书面同意后方可实施。
- 权益申诉渠道
建立医保投诉处理机制，及时处理参保人员对医疗费用的异议。
以上规定通过制度约束、技术保障和监督机制，确保医保基金安全、高效使用，同时提升医疗服务质量。
