定点医疗机构医保医师管理办法旨在规范医保医师的医疗行为，保障医保基金的安全和合理使用，维护参保人员的合法权益。以下是对相关管理办法的详细解读。
医保医师的资格要求
资格认定
- 基本条件：医保医师需具备执业医师或执业助理医师资格，并在定点医疗机构注册执业。医师应具有良好的职业道德和医疗执业水平，未发生违法违纪事件和重大医疗安全事故。
- 培训与考核：新录用的医师需接受医保政策培训并通过考核，取得医保医师资格。
执业范围
医保医师可在本统筹区内各定点医疗机构中为参保人员提供相关医疗服务，未经登记备案的医师不得为参保人员提供医保服务。
医保医师的职责
基本职责
- 遵守医保政策：医保医师应熟悉并遵守基本医疗保险政策规定，熟练掌握用药、诊疗项目和服务设施范围，自觉履行服务协议。
- 合理诊疗：坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。
具体职责
- 身份核验：认真核对参保人员的医保电子凭证和身份信息，防止冒名就医和住院。
- 医疗记录：及时、准确、完整地书写医疗记录，确保医疗记录的清晰和规范。
医保医师的登记与备案
登记程序
- 申请与审核：医师向所在定点医疗机构提出申请，经资格初审和培训合格后，由经办机构登记备案。
- 信息维护：医师信息发生变动时，应及时办理变更手续，确保信息的准确性和及时性。
备案管理
多点执业的医师需在执业地经办机构进行备案，确保执业信息的全国共享和监管。
医保医师的考核与管理
考核周期
以自然年度为周期，对医保医师的违规医疗服务行为实行积分累计考评管理，初始分值为12分。
考核内容
- 医疗质量：包括医疗操作规范、患者满意度、医疗差错率等。
- 服务态度：包括患者沟通能力、服务热情、投诉处理等。
考核结果
考核结果分为优、良、合格、不合格四个等级，具体标准根据医疗质量、服务态度、合规性及继续教育等方面综合评定。
医保医师的违规行为及处罚措施
违规行为
- 严重违规行为：如编造医疗文书、出具虚假医疗证明、骗取医保基金等，一次记12分。
- 一般违规行为：如分解住院、挂床住院、重复收费等，根据情节轻重分别记3分、6分、12分。
处罚措施
- 记分处理：累计扣分达到一定分值时，医保医师将受到警示约谈、暂停医保服务、取消医保医师资格等处罚。
- 公开通报：违规医师将被公开通报，影响其职业声誉和未来发展。
定点医疗机构医保医师管理办法通过明确医保医师的资格要求、职责、登记与备案程序、考核与管理机制以及违规行为及处罚措施，旨在规范医保医师的医疗行为，保障医保基金的安全和合理使用，维护参保人员的合法权益。这些措施有助于提升医疗服务质量，促进医疗行业的健康发展。
定点医疗机构医保医师的资格认定条件
定点医疗机构医保医师的资格认定条件主要包括以下几点：
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执业资格：取得执业医师、执业助理医师、中医（专长）医师或乡村医生执业资格，并在卫生健康或中医药管理部门注册。
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执业地点：在定点医疗机构执业，并具有开展医疗服务的处方权。
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遵守政策：自觉遵守医保制度和政策规定，愿意接受医保部门的监督管理。
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职业道德：具备良好的职业道德，近期内无卫生健康或中医药管理部门的处分记录（警告除外），且无违反医保政策规定的行为。
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培训合格：参加医疗保险政策法规及相关知识培训并合格。
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无违规记录：近两年内无违规违纪行为，未发生被参保人员投诉或被新闻媒体曝光等现象。
医保医师在定点医疗机构的工作职责和权利
医保医师在定点医疗机构中扮演着重要角色，他们不仅负责提供医疗服务，还需确保医疗行为符合医保政策规定。以下是医保医师的主要工作职责和权利：
工作职责
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遵守医保政策：医保医师需熟悉并严格遵守医疗保险相关的法律法规和政策规定，确保所有医疗行为合规。
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核对参保人员身份：在提供医疗服务时，医保医师必须认真核对参保人员的医疗保险凭证，确保人证相符。
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规范医疗记录：医保医师应详细、准确地记录医疗文书，包括处方、门诊病历和住院病历等，确保医疗记录的完整性和规范性。
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合理诊疗：医保医师应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗。
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首诊负责制：医保医师应执行首诊负责制，不得推诿或拒收参保患者，确保患者得到及时有效的治疗。
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宣传医保政策：医保医师有责任协助医疗保障部门进行医保政策的宣传，帮助参保人员了解相关权益。
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配合监督检查：医保医师应积极配合医疗保障部门的监督检查，确保医疗服务行为的规范性和合理性。
权利
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参与政策培训：医保医师有权参加由医疗保障部门组织的政策培训，提升自身的医保政策知识和业务能力。
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获得合理待遇：医保医师的考核结果与其年度考核、工资待遇和职称评聘等挂钩，确保其合法权益得到保障。
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提出意见和建议：医保医师有权对医疗保障政策和服务提出意见和建议，促进医保制度的不断完善。
定点医疗机构医保医师的管理和考核机制
定点医疗机构医保医师的管理和考核机制主要包括以下几个方面：
管理机制
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登记备案制度：
- 医保医师需在定点医疗机构注册并经过医疗保险经办机构登记备案，取得医保医师资格。
- 医保医师的编码信息需录入医院信息系统（HIS），以便医保费用结算时进行匹配。
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职责要求：
- 医保医师应熟悉并遵守医疗保险政策，严格履行服务协议，核对参保人员身份，确保医疗记录的规范、准确、完整。
- 医保医师应坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，并配合医疗保障部门的政策宣传和稽核工作。
考核机制
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积分管理制度：
- 医保医师考核实行积分制，通常以自然年度为周期，初始积分为100分或12分，根据违规行为扣分，扣分在年度内累加。
- 违规行为包括但不限于未按规定核验患者身份、违规开具处方、过度医疗等。
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扣分标准：
- 不同违规行为的扣分分值不同，严重违规行为可能导致暂停医保服务资格，甚至取消医保医师资格。
- 例如，冒名住院、伪造医疗文书等行为可能一次性扣除全部积分，导致暂停服务资格1-5年。
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考核结果应用：
- 考核结果与医保医师的年度考核、工资待遇、职称评聘等挂钩，激励医师规范执业行为。
- 定点医疗机构也会根据医保医师的管理情况，制定相应的奖惩措施。
