江西省基本医疗保险定点医疗机构申请表

江西省基本医疗保险定点医疗机构的申请流程和相关要求如下:


一、申请流程

  1. 准备材料
    根据江西省医疗保障局的要求,申请单位需准备以下材料:

    • 《江西省医疗保障定点医疗机构申请表》。
    • 医疗机构执业许可证或备案证等相关证件的复印件。
    • 服务场所房产证或租赁合同复印件。
    • 医疗机构从事医疗服务人员信息表。
    • 临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单。
    • 年度医疗服务开展情况表及服务就医人员名单。
    • 医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本。
    • 纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告。
    • 申请材料真实性声明函等。
  2. 提交申请
    医疗机构需在规定时间内,向属地医保经办机构提交申请材料。三级医疗机构需向市级医保经办机构提交。

  3. 组织评估
    医保经办机构组织专家评估组,通过书面审查和现场评估等方式,对申报的医疗机构进行评估。评估内容包括医疗机构的资质、服务能力、管理制度等。

  4. 签订协议
    评估合格的医疗机构,将纳入拟签订协议名单,经公示无异议后,与医保经办机构签订医保服务协议,正式成为定点医疗机构。


二、申请所需材料

根据江西省医疗保障局的要求,申请单位需提交以下材料(详见):

  1. 《江西省医疗保障定点医疗机构申请表》。
  2. 统一社会信用代码证或事业单位法人证书复印件。
  3. 医疗机构执业许可证或备案证复印件。
  4. 服务场所房产证或租赁合同复印件。
  5. 医疗机构从事医疗服务人员信息表。
  6. 临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单。
  7. 年度医疗服务开展情况表及服务就医人员名单。
  8. 内部管理制度和财务制度文本。
  9. 纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告。
  10. 申请材料真实性声明函。

三、申请表下载

您可以通过以下链接下载《江西省医疗保障定点医疗机构申请表》:


四、注意事项

  1. 受理时间
    申请时间通常为每年固定时段,例如2024年南昌市第二批定点申请的受理时间为10月9日至10月12日。

  2. 评估标准
    医疗机构需满足医保政策要求,包括服务能力、管理制度等12项评估标准(具体评估项目可参考附件)。

  3. 申请单位资质
    依法设立并符合医保定点申请条件的各类医疗机构均可申请。公立村卫生室(所)除外。

  4. 材料真实性
    申请单位需对提交材料的真实性负责,如有虚假信息,将承担相应法律责任。


如需进一步了解,请咨询当地医保经办机构或访问江西省医疗保障局官方网站获取最新信息。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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