医保政策在保障民生方面发挥了重要作用，但当前仍存在一些问题，需通过系统性整改提升服务质量。以下是主要问题及对应整改措施：

一、医保基金管理问题

1. 基金缺口突出

   • 缴费人数不足与基金管理不规范并存，需加大参保宣传力度，完善基金监管机制，严查挪用公款等违法行为。

2. 自费费用控制不足

   • 部分医院存在分解住院、挂床等违规行为，导致自费比例偏高。需严格掌握出入院标准，规范诊疗行为，将自费药物使用前征求患者同意。

二、医保结算与流程问题

1. 报销效率低下

   • 审核环节繁琐、报销速度慢，影响患者就医体验。需完善结算制度，减少审核环节，增加报销比例。

2. 异地就医结算不便

   • 异地就医备案流程复杂，患者垫付费用多。需优化异地就医管理，简化备案手续，推广电子凭证。

三、医疗服务行为问题

1. 违规购药现象

   • 个别员工存在借用、盗用他人医保卡或违规串药行为。需加强医保政策培训，落实责任追究制度，对违规行为进行罚款、调岗或辞退。

2. 病历书写不规范

   • 部分医生病历完善率低，影响医保审核。需定期开展病历专项检查，对不达标医生进行培训或处罚。

四、信息系统与信息化建设问题

1. 系统建设滞后

   • 医保信息系统无法满足信息化管理需求，影响数据共享和统计分析。需加大投入，升级信息系统，实现医保、医疗、财务等数据的实时对接。

2. 数据安全与隐私保护不足

   • 医疗数据存在泄露风险，需完善数据加密和访问控制机制，定期开展信息安全审计。

五、政策宣传与人员素质问题

1. 参保意识薄弱

   • 部分群众对医保政策理解不足，需通过多种渠道加强宣传，提高参保率。

2. 工作人员业务能力不足

   • 部分医保工作人员对政策理解不透彻，需加强培训，建立定期考核机制。

总结

医保整改需从制度完善、技术升级、意识提升等多方面入手，形成政府监管、医院管理、社会共治的协同机制。建议结合本地实际情况，制定具体实施方案，并定期评估效果，确保医保基金安全、高效运行。