关于患者入院不足24小时的病历书写要求,综合相关规范和搜索结果,具体如下:
一、24小时内入出院记录的书写要求
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内容构成
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患者基本信息(姓名、性别、年龄、职业等)
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入院时间、出院时间
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主诉、现病史、既往史、个人史、家族史
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体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划及出院医嘱
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时效性
必须在患者出院或死亡后24小时内完成。
二、24小时内死亡患者的病历要求
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死亡记录的书写
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按《病历书写基本规范》第21条规定,需填写24小时内入院死亡记录
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包含患者信息、死亡时间、主诉、入院情况、诊断、诊疗经过、死亡原因及诊断等
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死亡病例讨论记录的豁免
死亡病例讨论记录无需书写。
三、其他注意事项
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格式规范 :需使用医院统一病历模板,确保信息完整、逻辑清晰
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签名要求 :由经治医师签名并注明日期
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特殊情况处理 :若患者入院后24小时内转科或死亡,需在转科记录或死亡记录中注明原诊疗情况
以上要求旨在确保病历的时效性和完整性,便于医疗质量控制和医疗纠纷处理。