为你提供一份医院医保考核方案和考核细则示例，主要从总体要求、评估标准、组织实施、结果应用等方面进行设计，供你参考。

医院医保考核方案和考核细则改用对话直接回答3 个参考来源复制下载医院医保考核方案和考核细则​一、总体要求​（一）指导思想​坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以满足人民群众健康需求为出发点和立足点。规范定点医院服务行为，提高服务质量和效率，切实保障参保人员合法权益，提升医保基金使用绩效，增强人民群众在医保医药领域的获得感、幸福感和安全感。​（二）考核范围​除新增纳入医保定点医院在纳入当年（或开展考核时签订医保协议不满一年时间的）不参评外，已纳入医保定点管理的医院均纳入考核范围。​（三）基本原则​公平、公正、公开原则：制定统一的考核标准和流程，考核过程透明，结果公示，接受各方监督。​日常考核与年度考核相结合原则：日常通过信息化系统监测数据，年度进行全面综合考核，确保考核全面准确。​动态管理原则：根据医院不同时期的表现，实时调整考核结果，及时发现问题并督促整改。​二、评估标准​（一）考核指标​医保政策执行：考核医院对医保政策的宣传、培训情况，是否严格按照医保目录、报销比例等政策执行医疗服务，有无违规收费、串换项目等行为。例如，医院应定期组织医护人员学习医保新政策，对医保目录内药品和诊疗项目的使用符合规定，不得将目录外项目串换为目录内进行报销。​医保改革政策落地：考查医院对医保支付方式改革、药品集中采购等改革政策的落实情况。如在医保支付方式改革方面，医院应积极配合按病种付费、按人头付费等新支付方式，合理控制医疗成本；在药品集中采购方面，严格按照采购计划采购中选药品，优先使用集采药品。​医保基金管理使用：重点评估医院医保基金使用的合理性、合规性，有无骗取医保基金的行为。医院应建立健全医保基金内部管理制度，规范医疗服务行为，防止过度医疗、虚假住院等套取医保基金的现象发生。​医保标准化信息化建设：考核医院医保信息系统的建设和运行情况，是否与医保部门信息系统实现有效对接，数据上传是否及时、准确。医院要按照医保部门要求推进医保电子凭证应用，确保信息系统稳定运行，数据安全可靠。​医保管理服务：考查医院医保管理部门的设置、人员配备情况，医保服务流程是否便捷，参保人员满意度等。医院应设置专门的医保管理科室，配备足够的医保管理人员，简化医保报销流程，提高患者就医体验。​（二）考核星级​评估级别依照评估得分分为六档，从低到高依次为无星级、一星级、二星级、三星级、四星级、五星级。​得分在 90 分及以上的定点医院，评为五星级定点医院。​得分在 85 分（含 85 分） - 90 分的定点医院，评为四星级定点医院。​得分在 80 分（含 80 分） - 85 分的定点医院，评为三星级定点医院。​得分在 70 分（含 70 分） - 80 分的定点医院，评为二星级定点医院。​得分在 60 分（含 60 分） - 70 分的定点医院，评为一星级定点医院。​得分在 60 分以下的定点医院，评为无星级定点医院。​定点医院星级管理与医疗机构等级管理和属性无关。​三、组织实施​（一）考核程序​医院自评：医院按考核标准进行自评，对自评结果全面复核，得出自评得分及自评级别。医院应成立自评工作小组，由医保管理科室牵头，组织各科室对照考核指标进行自查自纠，形成自评报告。​医院申报：医院先行自评，自评得分及自评星级后，将自评年度考核评分表、佐证材料等递交至医保部门进行评级申报，未申报的医院定为无星级。申报材料应真实、准确、完整，能够充分证明医院在医保管理方面的工作成效。​医保部门组织开展评估：医保经办部门收到医院申报材料后，及时组织开展评估。申报一星级、二星级的定点医院，由县（区、市）医保经办部门组织开展评估和星级评定工作；申报三星级、四星级的定点医院，由设区市医保经办部门组织开展评估和星级评定工作；申报五星级的定点医院，由设区市医保经办部门组织开展评估和星级评定初评工作，由省级医保经办部门组织复核评估。医院自评结果与医保部门评估结果相差 15 分以上的，整改到位前暂不给予星级评定，待整改到位后由医院重新按自评得分和自评星级向相关医保经办部门再次提出申请，根据情况给予相应星级处理。​公示评估结果：定点医院的分级评估结果，由设区市医保经办部门通过官网等渠道统一向社会进行公示，接受医院和社会监督。公示期一般为 7 - 15 个工作日，公示期间如有异议，相关方可以向医保部门提出申诉。​公布分级等次：根据公示情况，由设区市医保部门按程序确定本统筹区内定点医院分级管理结果，向社会公布。​（二）考核安排​考核工作分工：各级医保行政部门负责对公示后定点医院星级情况进行备案和监督管理，各级医保经办机构负责定点医院分级管理的具体实施工作。医保行政部门应加强对考核工作的指导和监督，确保考核工作公平公正；医保经办机构应严格按照考核标准和程序进行评估，确保考核结果真实可靠。​考核时间安排：定点医院分级评估工作按照年度实施，评价年度为上一年度 1 月 1 日至 12 月 31 日。原则上 3 月底前确认评估结果。在考核过程中，医保部门应提前通知医院做好准备工作，确保考核工作顺利进行。​四、结果应用​（一）对定点医院的激励​质量保证金留存比例：分级结果与医院医保基金质量保证金留存比例挂钩。每升高一个星级，可降低 1 个百分点，即：对一星级和无星级的定点医院，其质量保证金留存比例为 10%、二星级为 9%、三星级为 8%、四星级为 7%、五星级为 6%（各地市可根据实际情况适当调整，原则上质量保证金留存比例最低不得低于 3%）。例如，某医院上一年度被评为三星级，其医保基金质量保证金留存比例为 8%，相比无星级医院降低了 2 个百分点，这部分资金可用于医院的发展建设，激励医院提升医保管理水平。​医保支付方式改革加成系数：将分级结果与医保支付方式改革医疗机构加成系数挂钩，确保与现有医保支付方式改革政策相衔接。对开展医保支付方式改革的定点医院，依分级结果不同，设置不同的加成系数管理。其中，每升高一个星级，可对医疗机构加成系数调增 0.1%，即原定系数 ×100.1%，以此类推：对一星级、二星级和无星级的定点医院，其医疗机构加成系数按原定系数执行；三星级调增 0.1%；四星级调增 0.2%；五星级调增 0.3%。在定点医院年度医保基金结算清算时兑现。例如，某开展医保支付方式改革的医院原定加成系数为 1.0，被评为五星级后，其加成系数调整为 1.0×100.3% = 1.003，在年度医保基金结算时，该医院将按照调整后的加成系数进行结算，获得更多的医保基金支付，从而激励医院提高服务质量和管理水平。​（二）对定点医院的约束​无星级医院整改：被评为无星级的定点医院（不含新增不参评单位），医保经办机构应督促其限期整改，对拒不整改或整改后经复核仍不达标的，应按照相关规定中止其医保协议，暂停其医保基金结算，直至终止医保协议；对整改后达到一星级或以上标准的，恢复其医保基金结算。例如，某医院被评为无星级后，医保经办机构下达整改通知书，要求其在规定时间内完成整改。医院应针对存在的问题制定详细的整改方案，积极整改。整改期满后，医保经办机构进行复核，若整改达标，恢复其医保基金结算；若仍不达标，将中止医保协议。​增加监管频度：被评为无星级及未参评（不含新增不参评）的定点医院，增加日常监管频度，实行多频次、多方式监管。医保部门可通过定期检查、不定期抽查、大数据监测等方式，加强对这些医院的监管，及时发现和纠正违规行为。​违规行为处理：定点医院有行政处罚后整改不到位、暂停医保基金结算、新闻媒体曝光造成不良影响、被投诉后整改不到位等情况的不能评定五星。如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，可以降低考核星级或按无星级处理或中止医保协议管理，情节特别严重（含三 “假” 欺诈骗保行为）的，终止医疗保障服务协议。例如，某医院因存在骗取医保基金的行为，被医保部门查实后，不仅取消其当年星级评定资格，还将按照相关法律法规进行处罚，情节严重的将终止医保协议，追究相关人员责任。​信用评价互认：将考核方案与医保信用管理评价结果互认。对参与信用评价的定点医院，其上年度信用等级为 B 以下（不含 B 级）的，不能评定四星及以上；其上年度信用等级为 C 以下（不含 C 级）的，不能评定三星及以上；其上年度信用等级为 D 的，退出绩效考核分级管理评定。对参与绩效考核分级管理的定点医院，评定当年（或上年，具体参照时间各地市可根据实际情况适当调整）定为三星及以下的，其信用等级不能定为 B 级及以上；定为二星及以下的，其信用等级不能定为 C 级及以上。通过信用评价与考核结果的互认，进一步强化对医院的约束和管理。​​撰写任何内容...AI 写作助手自由编辑文档AI 改写 一、总体要求 （一）指导思想 坚持以习你可以自由编辑文档，也可以选中文本进行 AI 改写，让创作更快捷高效。1/3下一步

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