达州市医保报销比例因参保类型、就医机构级别、医疗费用类型等不同而有所差异,以下是详细介绍:
职工医保
- 门诊费用:在职职工在三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销比例为 50%,在二级及以下定点医疗机构报销比例为 60%;退休人员在三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销比例为 60%,在二级及以下定点医疗机构报销比例为 70%。
- 住院费用:按参保人员年龄段和医疗费用高低,实行分段累进支付。以在职职工为例,起付标准以上至 5000 元,统筹基金支付一定比例,个人自付相应比例;超过 5000 元部分至 15000 元,以及超过 15000 元部分,统筹基金和个人自付比例均有不同规定。退休人员的报销比例相对在职职工更高,且起付标准按对应医疗机构级别分别降低 100 元。
城乡居民医保
- 住院费用:达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)报销比例为 90%,二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构为 75%,三级医疗机构为 70%。
- 普通门诊费用:参保居民在定点医药机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的普通门诊费用,医保报销 70%,个人承担 30%,每人每年报销限额 120 元。
- 门诊特殊疾病费用:第一类门诊特殊疾病病种范围的门诊医疗费用,符合医保基金支付范围的部分,年度支付限额内按 60% 报销;第二类门诊特殊疾病病种范围的门诊医疗费用,符合医保基金支付范围的部分,按住院医疗费用报销规定支付。
- “两病” 门诊用药保障费用:患有高血压、糖尿病但未达到办理门诊特殊疾病标准的参保人员,在定点医药机构产生的符合医保基金支付范围的医药费,不设起付线,医保基金按 90% 比例报销。
- 生育医疗费用:参保居民发生的政策内生育费,顺产和剖宫产在不同级别医疗机构有不同的定额报销标准;有合并症者,增加 700 元;因其他疾病须终止妊娠发生的医疗费用,按居民住院医疗费用规定报销,不再享受限额报销。
- 单行支付药品和部分高值药品费用:参保人员使用单行支付药品、部分高值药品发生的费用,不计起付线,基本医疗保险统筹基金报销比例为 60%。治疗慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤发生的络氨酸激酶抑制剂费用,基本医疗保险基金按 75% 比例报销。
大病保险
- 城乡居民:参保居民发生的符合医保基金支付范围的医疗费用,经基本医保报销后,个人负担的超过 14502 元(每年动态调整)的部分,分段累进报销。特困人员、孤儿、低保对象城乡居民大病保险执行起付标准降低 50%、报销比例提高 5 个百分点倾斜支付政策。
异地就医的报销比例也有相关规定。如异地转诊人员在省外住院就医结算时,支付比例在达州市本地住院就医支付比例基础上降低 10 个百分点;非急诊且未转诊的其他临时外出住院就医人员支付比例在达州市本地住院就医支付比例基础上降低 20 个百分点等。