医保在药店不能报销的原因涉及多个方面，包括医保报销的基本条件、药店报销的限制以及医保政策的改革与发展。以下是对这些原因的详细解释。
医保报销的基本条件
必须在定点医药机构购药
根据医保政策规定，参保人员在定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按照规定予以报销。在非定点医药机构发生的医疗费用（急诊除外），医保不予报销。
这一规定确保了医保资金的使用范围在可控范围内，避免了非定点机构的医疗费用对医保基金的冲击。
符合医保药品目录和限定支付范围
医保药品目录中部分药品规定了限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤保险等内容。参保人使用此类药品，只有在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。
限定支付范围的设置是为了确保医保资金能够集中在特定疾病的治疗上，避免资金的滥用和浪费。
药品适应症范围
药品被批准上市前，国家药监局会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确。当超出适应症范围使用该药品时，即使是目录内的药品，医保也是不予报销的。
这一规定确保了药品的使用符合其设计目的和医疗规范，避免了因超适应症使用导致的医保资金浪费和医疗风险。
药店报销的限制
个人账户支付范围
医保个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
这一限制确保了医保个人账户的专款专用，避免了资金的滥用和不当使用。
处方管理
药店购买药品需要凭医生开具的处方，医保外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。
处方管理是确保医保资金合理使用的重要手段，通过规范处方管理，可以有效防止医保资金的滥用和虚假报销。
医保政策的改革与发展
双通道政策
“双通道”政策允许参保人在定点医疗机构和定点零售药店两个渠道购买药品，并享受同等医保报销待遇。这一政策正在全国多地推广，解决了部分药品在医院买不到但药店不能报销的问题。
“双通道”政策的实施提高了药品的可及性和便利性，特别是在特殊药品的购买上，为患者提供了更多的选择。
医保电子凭证和电子处方中心
国家医保局正在推进医保电子凭证和电子处方中心的建设，确保处方流转的透明和规范。定点零售药店需通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。
电子凭证和电子处方中心的建立，提高了处方流转的效率和规范性，减少了虚假处方和超量开药的可能性，确保了医保资金的安全和合理使用。
医保在药店不能报销的原因主要包括必须在定点医药机构购药、符合医保药品目录和限定支付范围、药品适应症范围等。药店报销还受到个人账户支付范围、处方管理等限制。随着医保政策的不断改革与发展，如“双通道”政策和医保电子凭证的建设，未来药店报销的流程和范围有望进一步改善，为参保人员提供更多的便利和保障。
医保在药店报销的具体流程是什么
医保在药店报销的具体流程如下：
福建省流程
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患者就诊并选择服务：
- 参保患者到提供药店门诊统筹服务的实体医院门诊或互联网医院线上就诊。
- 如医院缺少处方所需药品，可选择药店门诊统筹服务。
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电子处方流转：
- 医生开具处方并经患者同意后，上传电子处方到医保电子处方中心。
- 医保电子处方中心将电子处方推送给患者，并提供定点零售药店信息。电子处方有效期为72小时。
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药店配药结算：
- 患者到药店出具医保码（或医保卡）。
- 药店凭患者医保码（或医保卡）调取处方，由执业药师审核处方、配方和给出用药意见，配药并即时结算药品费用。
- 患者个人仅支付个人负担费用，即可交付药品。如申请药店快递配送，配送费由患者自付。
湖南省流程
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选择定点零售药店：
- 确保药店为医保定点零售药店，通常会有“医疗保障定点零售药店”醒目标牌。
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凭合规处方购药：
- 参保人员凭医保定点医药机构处方或纳入协议管理的互联网医院电子处方，在定点零售药店购买医保目录内药品。
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联网结算报销：
- 费用由医保统筹基金按规定支付，实行直接结算，参保人员只需支付个人负担费用。
医保卡的使用方法和注意事项
医保卡是医疗保险个人账户的专用卡，正确使用医保卡不仅能有效保障您的医疗权益，还能避免一些不必要的麻烦。以下是医保卡的使用方法和注意事项：
医保卡的使用方法
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就医购药：
- 在定点医院门诊就医或住院时，携带医保卡并在挂号、缴费等环节出示。
- 在定点药店购买医保目录内的药品时，使用医保卡结算能享受相应的报销政策。
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余额查询：
- 拨打医保服务热线或通过银行ATM机查询余额。
- 登录国家医保服务平台APP或相关银行APP查询余额和消费明细。
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交易查询：
- 到银行网点凭身份证和医保卡打印交易记录。
- 通过国家医保服务平台APP查询医保账户的使用记录和缴费记录。
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密码管理：
- 首次领取医保卡后，及时设置并妥善保管密码。
- 若遗忘密码，携带身份证和医保卡到银行网点重置密码。
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挂失与补办：
- 若医保卡丢失，立即拨打医保服务热线或银行客服电话挂失。
- 持身份证到银行网点办理补卡手续，通常7天后可领取新卡。
医保卡使用的注意事项
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妥善保管：
- 避免将医保卡弯曲、折叠、刻划，远离磁性物体。
- 不要将医保卡与身份证、银行卡等放在一起，以防被盗或遗失。
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合规使用：
- 医保卡仅限本人使用，不得转借、冒用、涂改或伪造。
- 严禁利用医保卡进行违规操作，如虚构医药服务项目、套取医保基金等。
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及时缴费：
- 确保医保缴费不中断，以免影响报销待遇。
- 若换工作或居住地，及时办理医保关系转移手续。
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异地就医：
- 如需异地就医，提前办理异地就医备案手续，确保医保结算顺畅。
- 异地就医时，携带医保卡和相关证明材料。
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电子凭证：
- 可通过国家医保服务平台APP生成电子凭证，实现无卡就医购药。
- 绑定手机支付工具（如支付宝、微信），方便线上查询和支付。
药店如何申请医保报销资格
药店申请医保报销资格需要遵循以下步骤和条件：
申请条件
- 经营时间：在注册地址正式经营至少3个月。
- 药师配备：至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。
- 医保管理人员：至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。
- 管理制度：具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。
- 信息系统：具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。
- 其他条件：符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
申请材料
- 定点零售药店申请表。
- 药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。
- 执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件。
- 医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件。
- 与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本。
- 与医保有关的信息系统相关材料。
- 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。
- 零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料。
- 省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
办理流程
- 预登记：医药机构到经办机构进行预登记，按要求完成相关软件和硬件安装、联网工作，并试运行3个月。
- 受理申请：医药机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。
- 综合评估及结果公示：统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估时间不超过3个月。
- 党组会审议及协议签订：评估合格的药店，经办机构会进行党组会审议，并与药店签订医保服务协议。
- 开通刷卡及公告：协议签订后，药店即可开通医保刷卡服务，并由经办机构向社会公告。
