以下为您提供一份达希纳再次申请表模板示例，不同地区或援助项目可能会有差异，您可根据实际情况调整。
中华慈善总会达希纳患者援助项目再次申请表
一、患者基本信息
- 患者姓名：[填写患者姓名]
- 姓名汉语拼音：[用拼音准确拼写患者姓名]
- 性别：[选择男 / 女]
- 民族：[填写所属民族]
- 出生日期：[按年 / 月 / 日格式填写]
- 身份证号：[填写患者身份证号码]
- 患者联系电话
- 手机：[填写患者手机号码]
- 电子邮箱：[填写常用邮箱地址]
- 联系地址：[详细填写常住地址]
二、照片粘贴处
请在此处粘贴蓝色 / 白色背景一寸近照
三、联系人信息
- 第一联系人姓名：[填写联系人姓名]
- 联系电话：[填写联系人电话]
- 与患者的关系：[如父子、母女等]
- 第二联系人姓名：[填写联系人姓名]
- 联系电话：[填写联系人电话]
- 与患者的关系：[如父子、母女等]
四、再次申请理由陈述
[如实填写申请人家庭本年度经济状况变化及固定资产变化情况，例如家庭收入减少原因，如主要劳动力失业、家庭成员重大疾病导致支出增加等；或者固定资产变化，如房产出售、车辆变卖等情况]
申请人签字并按手印：[患者签字并按手印]申请时间：[填写申请日期，格式为年 / 月 / 日]
五、尼洛替尼治疗情况摘要（由注册医生填写）
- 已接受尼洛替尼治疗时间：[X] 月 / 年
- 剂量：[如 400mg 每日两次，若有其他情况注明]
- 经评估，尼洛替尼治疗已取得
- HR：[选择达到 CHR / 未达到 CHR]
- CyR：[选择 CCyR (Ph+0%)/PCyR (Ph+1%-35%)/MinorCyR (Ph+36 - 65%)/MinimalCR (Ph+66%-95%)/NoCyR (Ph+95%)]
- MR：[选择 CMR（未检测到转录本）/DMMR（0.1%）]
- 尼洛替尼治疗的耐受性：[选择耐受 / 不耐受]
- 下一阶段治疗方案
- 推荐尼洛替尼（400mg，每日两次）：[是 / 否]
- 减量至 400mg，每日一次：[是 / 否]
- 停药：[是 / 否]
- 备注：[医生可在此补充其他相关说明]
注册医生签字：[医生签字]填表日期：[填写日期，格式为年 / 月 / 日]
六、申请声明
本人如实反馈本年度经济状况变化，并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所作的调查及核实。且本人已知晓任何有关内容的不实或隐瞒申报将导致本人的申请得不到批准。
本人遵守项目所有规定，能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方；本人每月亲自到指定药品发放处领取援助药品，不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会达希纳患者援助项目的规定使用援助药品，援助药品只用于受助人本人，且能够遵医嘱用药，不会将获赠的药品非法转卖或赠予他人。
保证因任何原因停止服用援助药品时，本人或家属会将剩余药品和全部空包装及时退还中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室援助药品发放点。
如接受援助后，违反项目任何规定，被查实有任何申报不实、隐瞒或在每年不定期抽查中如被发现经济状况不符，同意接受中华慈善总会达希纳项目办的处理决定，同意中华慈善总会将追回援助药品，并接受相应的法律处罚。
申请人签字：[患者签字]日期：[填写日期，格式为年 / 月 / 日]
申请人家属签字：[家属签字]日期：[填写日期，格式为年 / 月 / 日]与申请人的关系：[注明关系]
（儿童或无能力为自己做出医疗决定的患者，可由法律监护人父母或法定人员代签）
我声明，我谨代表 [患者姓名]，我已完全知晓 TIPAP 的相关规定。
需邮寄资料
- 达希纳病人援助项目患者再次申请表全套（1 份）
- 患者本人有效期内的二代身份证复印件（1 份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各 1 份，患者本人户籍证明 1 份）
- 购买达希纳凭证：药店购药需提供达希纳发票原件，医院购药需提供收费收据原件和药品清单或处方。
- 中华慈善总会达希纳援助项目（TIPAP）申请人医学评估确认表（再次评估表） - （CML）
如果您是通过医保等途径申请达希纳相关优惠再次申请，流程和表格会有所不同。以石家庄市为例，再次申请时，参保患者享受医保特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形，每隔三个月应到责任医师处复诊评估（包括医保支付期和无偿供药期），评估结果以《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》形式记录，由参保患者或家属交当地医保经办机构。所需材料可能有：
- 特药责任医师填写《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》、贴近期免冠白底一寸证件照片，一式两份；
- 具有诊断分期的诊断证明书，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件；
- 申报人身份证复印件；
- 《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》；
- 上次的《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》原件；
- 申报人使用特药期间，每三个月在责任医师处复诊评估的《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》原件 (共 4 份)；
- 中华慈善总会入会通知书原件及复印件 。
建议您进一步明确申请途径（如慈善援助项目、医保特药申请等）以及所在地区，以便获取更精准的再次申请表格及流程说明 。
