医保协议医师制度是一种旨在规范医师医疗服务行为、保障医保基金安全的管理制度。以下将详细介绍该制度的背景、必要性、基本内容和要求、实施效果和监管措施，以及国内外的经验。

医保协议医师制度的背景和必要性

背景

• ​国家政策推动：国家医保局在2024年1月印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程(试行)》，标志着医保监管对象从机构向相关人员延伸，医保医师制度的全面实施。
• ​地方实践：例如，湛江市自2020年起便开始探索医保医师制度，通过签订服务协议，明确医师的职责和行为规范，以更好地管理医保基金。

必要性

• ​防止过度医疗：医保医师制度通过将管理责任落实到医师个体，能够有效遏制过度检查、过度医疗等行为，保障医保基金的安全。
• ​提高医疗服务质量：通过对医师的考核和评价，激励医师提供更加规范、高效的医疗服务，提升整体医疗服务质量。

医保协议医师制度的基本内容和要求

基本内容

• ​资格要求：医保医师需持有有效的医师执业证书，具备良好的职业道德和临床经验，并自觉遵守医保相关政策规定。
• ​职责：医保医师的主要职责包括规范书写医疗记录、合理使用药品和诊疗项目、执行首诊负责制等。
• ​管理流程：包括申请、审核、培训和签订服务协议等环节。医师需经过资格审核和培训，合格后方能签订协议。

要求

• ​协议期限：医保医师协议的有效期限通常为一年，协议期满后，若无被取消资格记录，可自动续签。
• ​积分管理：通过积分制动态管理医师的执业行为，扣分累计制度对违规行为进行约束和惩戒。

医保协议医师制度的实施效果和监管措施

实施效果

• ​违规行为处理：例如，湛江市对违规医师的扣分制度包括诫勉谈话、暂停医保服务、取消资格等措施，有效遏制了违规行为。
• ​激励机制：部分地区将医师的考核结果与绩效考核、职称晋升等挂钩，促进医师规范执业。

监管措施

• ​监督投诉：通过设立意见箱、监督投诉电话等方式，及时掌握医师的服务情况，处理违规行为。
• ​信息化建设：建立全市医保医师管理数据库，实行信息化管理，确保医师信息的准确性和实时性。

医保协议医师制度的国内外经验

国际经验

• ​美国：通过服务监督系统、欺诈稽查系统和支付审计系统，对医保医师的行为进行全方位监管。
• ​德国：通过保险医生联合会对医师的诊疗费用进行结算和监督，确保合理使用医保基金。

国内经验

• ​天津、河北等地：通过积分管理和绩效考核，有效规范了医师的医疗行为，减少了违规行为的发生。

医保协议医师制度通过将管理责任落实到医师个体，有效遏制了过度医疗行为，提高了医疗服务质量。通过积分管理、监督投诉和信息化建设等监管措施，确保了医保基金的规范使用。国内外的经验表明，该制度对于保障医保基金安全和提升医疗服务质量具有重要意义。