以下是一份口腔医保违规情况说明的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善：
《关于[医疗机构名称]口腔医保违规情况的说明》
一、基本情况介绍
- 违规主体信息：本违规事件涉及的医疗机构为[医疗机构全称]，位于[具体地址]，联系电话为[电话号码]，医疗机构登记注册类型为[公立/民营等]，主要负责人为[姓名]。
- 违规事实发生的时间及经过：经调查核实，该医疗机构在[开始时间]至[结束时间]期间存在医保违规行为。在这段时间内，医疗机构的部分科室或医护人员在提供口腔医疗服务过程中，未严格遵守医保相关规定，出现了一系列的违规操作，导致医保基金的不合理使用和患者权益受损。
二、违规事实详细说明
（一）超范围执业
- 无资质开展影像学检查：该医疗机构诊疗科目中并无影像科或CT诊断专业，但在检查过程中却为患者开展了牙片、曲面体层摄影、DR等影像学检查或CT检查。例如，在[具体病例编号]患者的诊疗记录中，患者在无明显影像学检查适应证的情况下，被安排进行了牙片拍摄，违反了医保关于医疗机构资质和诊疗项目的规定。
- 非专业人员开展诊疗服务：发现存在非口腔专业技术人员为患者开展洁牙、拔牙等诊疗服务的情况。如[具体人员姓名]并非口腔专业执业医师，却多次为患者进行洁牙操作，这种行为严重违反了医疗行业规范和医保政策，对患者的口腔健康构成了潜在威胁。
（二）虚构医药服务
- 虚假治疗记录：部分病例显示，实际治疗内容与计费医疗服务项目不符，存在虚构医疗服务项目和服务内容的行为。例如，患者[姓名]的病历记录中显示其接受了复杂的根管治疗，但实际上并未进行相应的治疗步骤，却将未实施的医疗服务内容记入了医疗保障基金结算，涉嫌骗取医保基金。
- 伪造治疗记录帮助提现：更为严重的是，还发现了伪造治疗记录帮助患者医保账户提现的情况。如患者[姓名]在短期内多次进行高额的口腔治疗费用结算，且治疗记录存在明显的逻辑矛盾和不合理之处，经核实均为伪造，目的是套取医保基金。
（三）分解收费
- 拔牙手术分解收费：在口腔诊疗项目中，违反地区医疗项目及价格收费政策规定，将一个整体的口腔诊疗项目费用人为地分解成多个收费项目进行收费。以拔牙手术为例，正常情况下应作为一个整体项目收费，但该医疗机构却将其分解为分根术、拔牙创面搔刮术、牙龈翻瓣术等多个项目分别收费，导致患者医疗费用大幅增加。如[具体病例编号]患者的拔牙手术，共产生费用[X]元，其中分解收费项目费用总计达到[X]元，远高于正常收费标准。
- 其他诊疗项目分解收费：除拔牙手术外，在其他口腔诊疗项目中也存在类似问题。例如，牙周治疗中的龈下刮治术，被分解为牙周袋探诊、龈下刮治、根面平整等多个收费项目，使患者承担了不必要的经济负担。
（四）重复收费
- 同一诊疗操作反复收费：口腔治疗中同一诊疗操作因反复多次操作，出现反复多次收取同一诊疗项目费用的现象。如在牙髓相关治疗中，收取牙髓塑化治疗术费用后，又再次收取根管预备费用；在进行局部麻醉时，既收取牙髓失活术费用，又收取局部浸润麻醉费用等。[具体病例编号]患者在一次牙髓治疗过程中，因医生操作不当导致重复治疗，产生了多项重复收费项目，共计多收费用[X]元。
- 同时使用相同目的项目收费：存在同时使用相同目的的口腔诊疗项目并同时收费的情况。例如，在处理牙外伤时，同时收取了牙外伤结扎固定术费用和局部浸润麻醉费用，而实际上局部浸润麻醉已在其他治疗项目中包含，不应再次单独收费。
- 已包含内容重复收费：还将某一口腔诊疗项目已包含的内容或过程，重复收取相关操作费用。如在收取乳牙拔除术费用的同时，又收取局部浸润麻醉费用；在收取根尖切除术费用时，再次收取根尖搔刮术费用等。[具体病例编号]患者在进行乳牙拔除术时，被额外收取了局部浸润麻醉费用[X]元，属于重复收费行为。
[医疗机构名称]在口腔医保服务过程中存在严重的违规行为，包括超范围执业、虚构医药服务、分解收费和重复收费等多种问题。这些违规行为不仅损害了医保基金的安全和合理使用，也侵害了患者的合法利益，扰乱了正常的医疗秩序。我们将依据相关法律法规和医保政策，对涉事医疗机构及相关人员进行严肃处理，同时加强对医保定点医疗机构的监管力度，防止类似违规行为的再次发生。
[说明单位名称]
[具体日期]
