《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》是国家医疗保障局为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益而制定的办法。以下是其主要内容:
第一章 总则
- 目的依据:根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规制定。
- 管理原则:坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。
- 部门职责:医疗保障行政部门负责制定政策并监督;经办机构负责确定定点医疗机构,签订医保协议,提供经办服务,开展协议管理、考核等。
第二章 定点医疗机构的确定
- 资源配置:统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
- 申请机构范围:包括综合医院、中医医院等各类医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构。互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议。
- 申请基本条件:正式运营至少 3 个月;至少有 1 名相关医师;主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;具有符合要求的医保管理制度、财务制度等;具有符合要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接;符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
- 申请材料:包括定点医疗机构申请表、医疗机构执业许可证等证照复印件、内部管理制度和财务制度文本、医疗机构信息系统相关材料、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告等。
- 评估与公示:统筹地区经办机构组织评估小组或委托第三方机构开展评估,自受理申请材料之日起,评估时间不超过 3 个月。评估合格的纳入拟签订协议医疗机构名单,并向社会公示。
- 协议签订:统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判,签订医保协议,协议期限一般为 1 年。
第三章 定点医疗机构运行管理
- 定点医疗机构权利:依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用,对经办机构履约情况进行监督,对完善医保政策提出意见建议等。
- 定点医疗机构义务:严格执行医保协议,合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,优先配备使用医保目录药品,控制患者自费比例,提高医疗保障基金使用效率;执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务等。
该办法自 2021 年 2 月 1 日起施行。各地也会根据实际情况制定具体的实施细则或管理办法,如《中山市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等。