甘肃省医保政策的调整旨在提高医疗保障水平，扩大保障范围，优化管理服务，以更好地满足广大参保人员的医疗需求。以下是对甘肃省医保政策调整的详细解读。
2025年甘肃省医保政策调整的主要内容
参保缴费
- 缴费时间和标准：2025年度城乡居民医保参保缴费时间为2024年9月10日至12月25日，错过集中参保缴费期或断保后再参保，将有至少3个月不能报销。补充参保缴费期为2025年1月1日至2月28日，缴费从2025年4月1日起享受医保报销待遇。人均个人缴费标准为400元，财政补助不低于670元。
- 缴费方式：线上可通过支付宝、微信、“甘肃税务社保缴费”小程序等渠道缴费，线下可在税务部门合作银行柜台缴费。职工医保人员可通过个人账户家庭共济方式为家人代缴参保费用。
医保报销
- 住院报销：城乡居民参保人员在参保地市域内定点医疗机构住院治疗，基本医保、大病保险、医疗救助可“一站式”即时结报。住院报销限额按年计算，每人年度累计最高报销限额为8万元。市内定点医疗机构报销比例分别为一级医院80%、二级医院75%、三级医院70%；市外三级医院60%。
- 门诊统筹：普通门诊不设起付线，报销比例为70%，年度累计最多可报销100元；门诊慢性特殊疾病按病种限额报销，i类病种每人年度累计报销封顶线为20000元，ii类为10000元，iii类为3000元，iv类为2000元。
- “高血压、糖尿病”门诊用药保障：一个年度内，高血压患者最高报销限额为400元，糖尿病患者为800元，同时患有高血压和糖尿病的年度报销限额为1200元。
新版国家医保药品目录
- 目录构成：2025年1月1日起执行2024年国家医保药品目录，共收录3159种药品，其中西药1396个、中成药1336个、谈判药品427个，中药饮片892个。
- 省级调整：甘肃省将25种民族药、218种中藏药饮片和741种治疗性医疗机构制剂纳入医保基金支付范围。
医保政策调整的背景和原因
国家政策推动
- 国家医保改革：国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，强调强化常住地参保、健全激励约束机制，放开放宽参保户籍限制，扩大职工医保个人账户共济范围。
- 药品目录更新：国家医保局每年更新国家医保药品目录，2024年新增了91种药品，包括肿瘤、慢性病、罕见病用药，旨在提升保障水平。
甘肃省实际情况
- 医保基金运行：甘肃省通过优化筹资机制、强化基金监管、推进支付方式改革等措施，确保医保基金安全高效运行。
- 群众需求：随着医疗消费水平提升和人口流动性增加，群众对便捷参保和高质量医疗服务的需求日益增强。
医保政策调整的影响
提高保障水平
- 扩大保障范围：通过纳入更多药品和治疗项目，提升了参保人员的医疗保障水平，特别是慢性病和罕见病患者的保障。
- 优化报销流程：通过“一站式”即时结报和电子处方流转，简化了报销流程，提高了群众就医体验。
促进医疗资源合理配置
- 分级诊疗：通过推进分级诊疗制度，引导患者合理就医，减轻大医院压力，提升基层医疗服务能力。
- 支付方式改革：推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式，激励医疗机构控费增效，提升服务质量。
甘肃省医保政策的调整通过提高参保缴费标准、优化报销流程、扩大药品目录等措施，显著提升了医疗保障水平。这些调整不仅回应了群众的实际需求，也促进了医疗资源的合理配置，进一步增强了群众的获得感和满意度。
甘肃省医保政策调整对城乡居民的影响有哪些？
甘肃省医保政策的调整对城乡居民的影响主要体现在以下几个方面：
-
参保缴费标准提高
- 2025年度城乡居民医保筹资标准为1070元，其中人均财政补助提高30元，达到670元，个人缴费标准提高20元，达到每人每年400元。
-
缴费时间和待遇享受时间挂钩
- 设置集中缴费期（2024年9月10日至12月25日）和补充参保缴费期（2025年1月1日至2月28日）。在集中参保缴费期缴费的，从2025年1月1日至12月31日享受医保报销待遇；在补充缴费期缴费的，设置90天待遇等待期，最早从2025年4月1日起享受医保报销待遇。
-
连续参保激励机制
- 自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元。
-
基金零报销激励机制
- 如果参保人在当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，每年提高不低于1000元。
-
职工个人账户共济范围扩大
- 职工基本医疗保险参保人可以将本人医保个人账户绑定近亲属（配偶、父母、子女等），并使用本人医保个人账户结余资金为绑定的家庭成员缴纳城乡居民基本医疗保险费。
-
财政补助力度加大
- 各级财政对城乡居民医保的补助标准不断提高，2025年财政补助标准达到每人每年670元，财政投入的总规模也相应增加。
-
保障待遇提升
- 门诊待遇政策不断完善，参保居民在实施基本药物制度的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）一体化村卫生室（社区卫生服务站）发生的门诊统筹政策范围内医疗费用，每人每年最高报销额有所提高。
甘肃省医保政策调整对特定疾病患者的具体保障有哪些？
甘肃省医保政策在2025年进行了重要调整，特别是针对特定疾病患者的保障措施，具体如下：
病种范围
- 统一病种目录：自2025年1月1日起，甘肃省实行全省统一的门诊慢特病病种目录，包含63种I类病种和部分II类病种（具体数量因地区而异）。
- 新增病种：2025年新增了风湿性关节炎、痛风等疾病，进一步扩大了保障范围。
报销比例
- 职工医保：政策范围内医疗费用报销比例为85%，其中血友病、恶性肿瘤门诊治疗等10种高负担病种报销比例达90%。
- 城乡居民医保：政策范围内医疗费用报销比例为70%，10种高负担病种报销比例提高至80%。
报销限额
- 年度限额：不同病种的年度支付限额有所不同，例如尿毒症透析治疗年度限额为8万元，其他I类疾病为2万元。
- 多病种患者：最多可同时享受两个病种待遇，年度累计限额为最高病种限额加500元。
特殊调整
- 血液透析：年度限额从6万元提高至8万元。
- 器官移植抗排异治疗：年度限额提至8万元。
享受周期和费用报销
- 享受周期：门诊慢特病待遇以自然年度为享受周期，参保人员从取得门诊慢特病身份当月起即可享受待遇。
- 费用报销：参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢特病医疗费用，按规定比例报销。异地就医的患者需先垫付费用，后持相关票据到参保地医保经办机构报销。
医疗救助
- 低保/特困人员：符合条件的患者可享受剩余费用的90%救助。
甘肃省医保政策调整对药品价格有何影响？
甘肃省医保政策的调整对药品价格产生了显著影响，主要体现在以下几个方面：
-
药品集中带量采购：甘肃省通过医药集中带量采购，成功降低了药品价格。2024年，甘肃牵头开展了278种药品和10类医用耗材的集中带量采购，并积极落实国家及省际联盟的采购任务，全年节约医药费用约50亿元。这一举措使得常见病、慢性病和重大疾病用药的价格大幅下降，提升了患者的用药可及性。
-
挂网药品价格专项调整：2025年3月，甘肃省对全省挂网药品价格进行了系统性规范，重点打击不公平高价和歧视性高价行为。此次调整涉及所有已挂网药品，要求企业在规定时间内完成价格调整或申诉，逾期未响应的药品将面临暂停交易的风险。调整规则包括以“就低原则”为核心，取参考价、采购价和全国众数价的最低值作为挂网限价。
-
红黄标管理：在本次价格调整中，甘肃省对挂网价格高于同品种75%分位数1.8倍以上的药品进行了红、黄标管理。黄标药品的挂网价高于同品种75%分位数1.8倍但不超过3倍，红标药品则高于3倍。医疗机构在采购这些药品时，系统会提示存在低价替代品，可能影响其采购选择。
-
新版国家医保药品目录实施：自2025年1月1日起，甘肃省全面实施新版国家医保药品目录，新增了中藏药饮片和治疗性医疗机构制剂，进一步扩大了医保药品的覆盖面。这一政策不仅提高了患者的用药选择，还通过加强对药品支付的管理，防止资源浪费，确保医保基金的安全使用。
