上海医保统筹支付范围主要包括以下几部分:
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医保目录范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施所发生的费用 :这些费用纳入统筹基金的支付范围。
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住院医疗费用 :
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起付标准以上 :在最高支付限额以下的住院医疗费用,由统筹基金按规定的支付比例支付。
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最高支付限额以上 :超过最高支付限额的医疗费用,还可以按规定报销80%。
- 门诊大病医疗费用 :
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不设置起付标准 :门诊大病医疗费用不设置起付标准,直接由统筹基金支付。
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超过封顶线的部分 :超过封顶线的医疗费用,超过部分可由居民医保基金对超过部分进行再次补偿,具体比例为起付标准至5万元部分支付60%,5万元以上至15万元部分支付70%,15万元以上部分支付80%。
- 普通门诊、专家门诊、急诊医疗费用 :
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普通门诊 :在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构45%,退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。
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专家门诊和急诊 :包括普通门诊诊察费、专家门诊诊查费、急诊诊察费等。
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住院床位费、门诊煎药费 :这些费用也纳入统筹基金的支付范围。
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部分诊疗项目 :如高压氧治疗费(抢救治疗除外)、体外震波碎石治疗费、人工晶体材料费、心脏瓣膜材料费、冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费、外周血管、神经血管介入治疗材料费等。
需要注意的是,医保统筹支付需要达到医保统筹地区起付线标准,具体标准根据参加的医保类型(职工医保/居民医保)以及医院级别不同而有所差异。此外,个人自付部分包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等,这些费用可先由医保个人账户内的余额进行支付,不够的部分再用现金等方式支付。
建议:
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了解具体政策 :参保人员应详细了解所在医保类型的统筹支付政策,包括起付线、支付比例和封顶线等。
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合理使用医保 :在就医过程中,尽量选择定点医疗机构,合理使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施,以最大限度地享受医保统筹支付待遇。