2025年职工医保报销规则如下，综合各地政策及权威信息整理如下：

一、门诊报销

1. 起付标准

• 在职职工：2000元起付，超过部分按50%报销

• 退休职工：1300元起付，70岁以下按70%报销，70岁以上按80%报销

• 城镇居民医保：普通门诊无起付线，按60%报销

• 新农合医保：村卫生室报销60%，乡镇卫生院40%

2. 报销比例

• 门诊最高支付限额为2万元，超过部分由个人承担

• 特殊病种门诊免报400元，按普通住院比例报销

3. 其他注意事项

• 需通过医保定点医疗机构就医，非定点机构需垫付后报销

• 门诊报销仅限医保目录内项目

二、住院报销

1. 起付标准

• 首次住院：1000元起付（部分城市如丽水市为1188元）

• 再次住院：按50%比例提高起付标准（如丽水市为650元）

• 退休人员首次住院起付标准为1300元

2. 报销比例

• 一级医院：90%-95%

• 二级医院：87%-92%

• 三级医院：85%-90%

• 各地封顶线一般为30万元

3. 封顶线与自费项目

• 封顶线以上部分由个人承担

• 药品、进口医疗设备等自费项目不报销

三、报销流程

1. 提交材料

• 医疗费用发票、病历、诊断证明等

• 非定点就医需垫付费用

2. 审核与结算

• 社保机构审核材料，5个工作日内反馈结果

• 完成补正后重新申请

3. 领取报销单

• 审核通过后领取《社会医疗保险医疗费报销单》

四、注意事项

1. 参保状态 ：停保或欠费将影响报销

2. 自费项目 ：药品、特殊治疗等需额外保险补充

3. 地区差异 ：具体比例和起付线以当地政策为准

建议就医前咨询当地医保部门，确认最新政策及定点医疗机构信息。