南京居民医保报销细则如下,综合多个权威信息源整理如下:
一、报销范围与标准
- 门诊报销
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普通门诊 :起付标准200元,200-900元社区医院支付60%,其他医院50%。
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门诊大病 :起付标准2万元,2万-4万元支付50%,4万-6万元55%,6万-8万元60%,8万-10万元65%,10万元以上80%。
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门诊特殊病种 (如精神分裂症、艾滋病等):按病种认定后,门诊费用可享80%-90%的报销比例。
- 住院报销
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普通住院 :起付标准根据医院级别不同,三级医院1000元(65%)、二级医院500元(85%)、一级医院300元(90%)。
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门诊大病住院 :起付标准1000元,三级医院65%、二级医院85%、一级医院90%。
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生育、门诊艾滋病等专项待遇 :分别有额外起付标准(如三级医院900元)和最高4万元的支付限额。
- 最高支付限额
- 居民医保基金累计最高支付限额为36万元,与个人缴费年限挂钩(连续缴费每增加1年增加1万元)。
二、报销流程与注意事项
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报销比例调整 :门诊统筹待遇年度基金支付限额为300元起,80岁以上增加5个百分点至65%,年度限额增加10%。
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零星报销 :长期驻外或异地就医、门诊抢救等特殊情形可申请零星报销。
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自费部分 :门诊1000元以上、住院3万元以上的自费部分方可申请基金补助。
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中断缴费影响 :中断缴费后重新参保,基金支付限额恢复至第一年30万元。
三、其他特殊待遇
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门诊精神病 :精神分裂症等14种精神疾病患者,门诊费用可享80%-90%报销。
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门诊艾滋病 :抗病毒治疗等费用按每人每季度1000元定额报销。
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住院大病专项 :恶性肿瘤放化疗等费用分阶段报销,辅助治疗有额外限额。
以上细则综合了2021-2024年政策调整,具体以南京市社保中心最新通知为准。