外地人在上海医保报销政策主要分为以下要点:
一、异地就医直接结算
- 备案要求
需在参保地办理异地就医备案,可通过“国家医保服务平台”APP、微信小程序或参保地医保经办机构窗口办理。
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常驻人员(如居住半年以上)门诊可参照本地标准直接结算;
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临时外出人员(如旅行、探亲)一般门诊费用不予报销。
- 报销比例
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职工医保 :住院报销比例通常达80%以上,门诊报销比例根据参保地政策执行(如60%-75%);
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居民医保/新农合 :住院报销比例约70%-75%,门诊部分通常不报销。
- 覆盖范围
主要覆盖住院费用,部分地区已开通普通门诊直接结算。
二、未备案或特殊情况的处理
- 先垫付后报销
若未备案或医疗机构未开通直接结算,需先自费,回参保地提交发票、病历等材料申请报销,报销比例与参保地政策一致。
- 临时外出人员报销
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仅急诊费用可报销,需由急诊护士在挂号单上盖章;
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非急诊需回参保地报销。
三、其他注意事项
- 材料要求
报销时需携带身份证、社保卡、医疗费用原始凭证、病历等材料。
- 报销时效
一般需在医疗费用发生后12个月内提交申请,逾期不予报销。
- 特殊群体
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老年人(60岁以上)和重残人员门诊报销比例可能更高;
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城乡居民医保参保人员异地住院可参照职工医保报销比例。
以上政策综合了全国通用规定与上海本地细则,具体以参保地政策为准。