山西省医保报销标准根据参保类型和医疗级别有所不同,具体如下:
一、城乡居民医保报销标准(2025年1月1日起执行)
- 普通门诊报销
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二类/三类及以下医疗机构:无起付线,直接按60%比例报销
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一类医院:每次先自费80元,剩余按45%比例报销
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中医医院及中医科室:统一按60%比例报销
- 门诊慢特病报销
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46种门诊慢特病(含高血压、糖尿病等)不设起付线,统一按70%比例报销
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门诊特殊疾病按医保年度最高支付限额执行
- “双通道”药品报销
- 曲妥珠单抗等7种特药按70%比例报销,其他“双通道”药费按60%比例报销
- 住院报销
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三级及以下医疗机构:起付线100元,报销比例85%
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县级二类医院:起付线400元,报销比例75%
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一类医院:起付线1000元,报销比例60%
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年度最高报销限额10万元
二、职工医保报销标准(2024年数据,2025年可能调整)
- 门诊报销
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5000元以内:个人自付15%(一级)、17%(二级)、19%(三级)
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5000-15000元:个人自付13%(一级)、15%(二级)、17%(三级)
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15000元以上:个人自付11%(一级)、13%(二级)、15%(三级)
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一类医院:每次先自费1500元,剩余按45%比例报销
- 住院报销
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起付线标准:5000元(一级)、1万元(二级)、1.5万元(三级)
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报销比例:一级75%、二级85%、三级90%
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年度最高支付限额:职工1800元、退休职工2000元
三、其他注意事项
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异地就医 :跨省异地长期居住按当地标准报销,转诊或急诊按备案地标准下调5个百分点
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大病保险 :年度累计报销超7万元或自付超1万元,超出部分按75%比例报销
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年度限额 :职工医保个人账户支付范围扩大,最高支付限额从20万元提高到23万元
以上政策综合了医保目录、医疗机构等级及费用类型,建议参保人员根据实际情况选择医疗机构并合理用药。