贵州山脚树煤矿“9·24”重大火灾事故的原因可综合归纳为以下三点:
一、直接原因
- 设备故障与物理损伤
1200运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形,第117号H架处机架侧斜,卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦升温,最终点燃煤粉并引燃非阻燃输送带,产生大量一氧化碳等有毒气体。
- 火灾蔓延与有毒气体致死
火灾导致下风侧人员中毒遇难,初步判断为运输胶带着火引发连锁反应。
二、间接原因(管理层面)
- 安全发展理念缺失
未吸取重庆松藻煤矿“9·27”事故教训,存在“重生产轻安全”倾向,冒险组织生产。
- 安全管理体系失效
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隐患排查不力 :未及时发现并整治井下使用非阻燃输送带、监控系统数据失真、应急广播系统故障等重大隐患。
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制度执行不严 :入井检身制度未落实,日常安全培训教育流于形式,未建立有效的监督机制。
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应急响应不当 :事故发生后报告不及时、撤人措施不果断、应急处置方案缺失。
- 监管责任缺失
监管部门对矿山存在多次处罚未彻底整改,存在监管流于形式、腐败问题,导致安全隐患反复出现。
三、其他关键问题
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事故报告与调查程序违规 :事故发生后未立即启动应急预案,调查组存在“慢、不真、不准、实”的问题,未深入查找事故根源。
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矿井设计缺陷 :下风侧巷道支护设计不合理,输送带布置存在安全隐患。
总结
该事故是典型的责任事故,暴露出煤矿企业安全管理理念落后、制度执行不力、监管不到位等多重问题。需以此次事故为教训,全面排查整改安全隐患,强化安全监管,落实企业主体责任,防止类似事故再次发生。