医疗报销中的“起付线”和“封顶线”是两个核心概念，具体含义和作用如下：

一、起付线

1. 定义

起付线是医保基金开始报销的最低费用门槛，参保人需先自行承担该金额以下的费用，超过部分才能纳入医保报销范围。

2. 作用

• 避免小额疾病频繁住院，降低医疗资源浪费；

• 促使患者理性就医，优先选择更需要的医疗服务。

3. 计算方式

报销金额 =（总费用 - 起付线 - 自费部分）× 报销比例。

二、封顶线

1. 定义

封顶线是医保基金对年度内累计医疗费用的最高报销限额，超过该金额的部分需由参保人自行承担。

2. 作用

• 限制医保基金对高成本病例的过度支出，保障基金可持续性；

• 引导医疗资源向更需要的重症患者倾斜。

3. 计算方式

• 门诊封顶线 ：按参保类型和医疗机构级别设定（如在职职工二级医院5000元/年）；

• 住院封顶线 ：通常为60万元/年，连续参保满12个月后次年提高20万-40万额度（如二级医院60万/年）。

三、其他注意事项

1. 起付线标准 ：不同级别医院差异明显（如一级以下200元、三级600元），多次住院可享受减半优惠；

2. 封顶线调整 ：部分地区根据医保基金收支情况调整年度封顶线（如2025年职工医保门诊封顶线6000元）；

3. 自费部分 ：包括医保目录外药品、诊疗项目及超出封顶线的费用。

通过合理设置起付线和封顶线，医保制度在保障参保人权益的同时，有效控制医疗费用风险。