南京市自2016年1月1日起实行了职工医保市级统筹,涉及的政策和标准包括:
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参保范围 :南京市职工医保的参保范围包括玄武区、秦淮区、建邺区、鼓楼区、栖霞区、雨花台区、原大厂地区、原浦口区(简称“市本级”),以及江宁区、原江浦县、原六合县、溧水区、高淳区(简称“五区”)。
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缴费基数和比例 :全市职工医保的缴费基数、缴费比例和缴费办法等实行统一的政策和标准。其中,溧水和高淳两区的缴费基数从2016年7月1日起按南京市统一政策执行。
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待遇政策 :
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门诊统筹 :在一个自然年度内,参保人员在定点机构门诊统筹发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金和个人共同负担。需个人先行支付的部分,由个人先按规定比例自付后,再按照规定的待遇政策执行,实行分段计算、累加支付。
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住院待遇 :参保人员发生的住院费用,起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用,先由个人自付,其余费用由统筹基金和个人共同负担。
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最高支付限额 :目前,南京市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元;大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。
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基金管理 :全市职工医保基金实行市级财政专户管理。“五区”征收的基金收入全额缴入市社保基金财政专户。市统一编制基金预、决算,下达“五区”年度收支计划。市社会保险管理中心根据市级预算,对“五区”经办机构申报的月度资金使用计划进行审核汇总后,统一向市财政部门申报拨款。建立市、区两级政府对基金的风险共担机制。
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过渡期政策 :对于实际缴费年限,南京市制定了长达10年的过渡期政策,确保积极稳妥实施。原来职工只需男满25年、女满20年累计缴费年限就行,不需要实际缴费年限满10年就能享受医保待遇。新政出来后,职工要同时满足这两个条件才能享受医保待遇。
这些规定旨在提高南京市职工医保的统筹层次、保障能力和服务水平,确保参保人员能够享受到更加公平、合理的医疗保障待遇。