2025年四川乐山的医保门诊共济政策旨在通过一系列改革措施，提升医保基金的使用效率，减轻参保人员的医疗费用负担，并实现更加公平和可持续的医保制度。以下是对该政策的详细解读。
政策背景与目标
政策背景
- 现有问题：乐山市职工基本医疗保险自2000年建立以来，实行统筹基金和个人账户相结合的模式。然而，个人账户保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等问题逐渐凸显，无法适应社会发展的需要。
- 政策文件依据：国务院办公厅和省政府办公厅先后印发了相关指导意见和实施办法，要求改革个人账户，建立门诊共济保障机制。
政策目标
- 提高医保基金使用效率：通过改革，将门诊费用纳入统筹基金支付范围，增强门诊共济保障功能。
- 减轻参保人员医疗费用负担：逐步减轻参保人员的医疗费用负担，特别是退休人员和慢性病患者。
- 实现制度公平与可持续：通过制度的优化和调整，确保医保制度的长期稳定运行。
主要政策内容
完善个人账户管理
- 改进计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。
- 拓宽使用范围：个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用，以及家庭成员的医疗费用和保险缴费。
- 明确禁止用途：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
建立普通门诊统筹制度
- 覆盖人群：普通门诊费用统筹制度覆盖全体职工医保参保人员，包括以统账结合方式参保的人员和以单建统筹方式参保的人员。
- 待遇水平：按自然年度设起付线，在职职工200元，退休人员150元；三级定点医疗机构和定点零售药店统筹基金支付比例50%，二级及以下定点医疗机构支付比例60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点；统筹基金年度支付限额在职800元，退休人员1000元。
- 支付范围：在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用和购药费用纳入统筹基金支付范围。
特殊疾病门诊保障
- “两病”门诊用药保障：建立职工医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制，认定标准、用药范围、保障水平等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。
- 门诊慢特病保障：逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。
实施细节与影响
实施时间
该政策自2023年1月1日起施行，有效期为5年。
热点问题解答
- 异地就医：在异地就医能享受门诊统筹待遇，参保人可使用已激活的社保卡或电子医保凭证直接联网结算，无需备案。
- 报销范围：普通门诊费用、特殊疾病门诊费用和门诊慢特病费用均可报销，但特殊疾病门诊和普通门诊统筹属于不同的医疗待遇类别，不能重复报销。
- 个人账户使用：个人账户余额可以用于支付本人及其家庭成员的医疗费用，包括购药费用和参加城乡居民医保、补充医疗保险等个人缴费部分。
热点问题解答
异地就医
在异地就医能享受门诊统筹待遇，参保人可使用已激活的社保卡或电子医保凭证直接联网结算，无需备案。
报销范围
普通门诊费用、特殊疾病门诊费用和门诊慢特病费用均可报销，但特殊疾病门诊和普通门诊统筹属于不同的医疗待遇类别，不能重复报销。
个人账户使用
个人账户余额可以用于支付本人及其家庭成员的医疗费用，包括购药费用和参加城乡居民医保、补充医疗保险等个人缴费部分。
2025年四川乐山的医保门诊共济政策通过一系列改革措施，旨在提高医保基金的使用效率，减轻参保人员的医疗费用负担，并实现更加公平和可持续的医保制度。政策内容包括完善个人账户管理、建立普通门诊统筹制度和特殊疾病门诊保障等。这些措施将有助于提升参保人员的门诊待遇保障水平，优化医疗服务资源配置，并推动形成小病、常见病在门诊诊疗的合理就医格局。
乐山市门诊共济保障的待遇标准是什么
乐山市门诊共济保障的待遇标准主要包括以下几个方面：
-
普通门诊费用统筹保障：
- 起付线：在职职工为200元，退休人员为150元。
- 支付比例：三级定点医疗机构和定点零售药店在职职工支付比例为50%，退休人员为60%；二级及以下定点医疗机构在职职工支付比例为60%，退休人员为70%。
- 年度支付限额：在职职工为800元，退休人员为1000元。单建统筹人员为500元。
-
高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障：
- 参加职工医保并采取药物治疗的“两病”患者，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。达到门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不重复享受待遇。
-
门诊慢特病保障：
- 逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。继续执行A类门诊慢特病起付线、支付比例等待遇保障政策，对恶性肿瘤门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗等B类门诊特殊疾病，可按照住院待遇进行管理。
如何办理乐山市门诊共济保障的备案手续
在乐山市，办理门诊共济保障的备案手续可以通过以下几种方式进行：
线上办理
-
国家医保服务平台App：
- 下载并安装国家医保服务平台App。
- 注册并登录账户。
- 进入“职工医保个人账户家庭共济”功能模块，按照提示完成备案手续。
-
当地医保部门微信公众号或官方网站：
- 关注乐山市医疗保障局的官方微信公众号。
- 登录官方网站，找到“职工医保个人账户家庭共济”相关页面，按照指引进行备案。
线下办理
- 属地医保经办机构：
- 前往乐山市各区县医保经办机构，如市中区、沙湾区、五通桥区等。
- 提供有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。
- 填写相关备案表格，提交申请材料。
- 等待审核，审核通过后将完成备案手续。
备案材料
- 有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。
- 家庭成员的医保电子凭证或社会保障卡（用于共济）。
- 其他可能需要的材料（如特殊情况说明等）。
咨询电话
- 乐山市医疗保障局咨询电话：0833—2101656。
- 各区县医保经办机构咨询电话：
- 市中区：0833-2128816
- 沙湾区：0833-3441996
- 五通桥区：0833-3300656
- 金口河区：0833-2715536
- 井研县：0833-3723599
- 夹江县：0833-5652429
- 犍为县：0833-4253943
- 沐川县：0833-4607230
- 峨边县：0833-5228371
- 马边县：0833-4512662
- 峨眉山市：0833-5552923
乐山市门诊共济保障对参保人员有哪些影响
乐山市门诊共济保障对参保人员的影响主要体现在以下几个方面：
个人账户的变化
- 个人账户计入办法调整：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，而在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户则由统筹基金按定额划入，划入基数为2022年乐山市基本养老金平均水平，划入比例为2.8%。
- 个人账户使用范围扩大：个人账户资金不仅可以用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
门诊共济保障的建立
- 普通门诊费用统筹制度：覆盖全市职工医保全体参保人员，符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。
- 高血压、糖尿病门诊用药保障：建立职工医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制，参加职工医保并采取药物治疗的“两病”患者，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。
医保待遇的提升
- 提高门诊保障水平：通过改革，调减个人账户当期计入，加强门诊共济保障，用统筹基金报销门诊费用，渐进式解决个人账户共济不足的问题，切实减轻参保人的负担。
- 增加门诊慢特病保障：明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。
其他影响
- 家庭成员共济使用：参保职工个人账户余额可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合个人账户支付范围内的费用，增强了家庭成员之间的医疗保障共济性。
- 促进医疗资源合理分布：通过门诊共济保障机制的建立，推动形成小病、常见病在门诊诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众的获得感。
