门诊病历的保管是医疗机构管理中的重要环节，涉及病历的保存方式、期限、查阅和复制等方面的规定。以下是关于门诊病历保管规定的详细信息。
病历保管的基本原则
保管责任
- 医疗机构和患者的共同责任：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，但在医疗机构建有门（急）诊病历档案室或已建立门（急）诊电子病历的情况下，经患者或其法定代理人同意，医疗机构可以负责保管。
- 医疗机构的保管责任：住院病历由医疗机构负责保管，确保病历的完整性和安全性。
保管期限
- 门（急）诊病历：保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
- 住院病历：保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
保管方式
- 纸质病历：应存放在专门的病历柜中，确保病历安全、干燥、通风、防虫蛀、防霉变。病历柜应上锁，钥匙由专人负责保管。
- 电子病历：应存储在医院信息系统中，确保数据安全、备份及时、访问权限控制严格。
病历保管的具体规定
保存管理
- 纸质病历：应按照国家相关规定和医院实际情况，采取纸质和/或电子形式保存。病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。对于特殊病例，如涉及医疗纠纷、保险理赔等，应延长保存期限。
- 电子病历：应存储在医院信息系统中，确保数据安全、备份及时、访问权限控制严格。电子病历与纸质病历具有同等效力。
查阅管理
- 查阅权限：患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的门诊病历。医务人员因诊疗需要，有权查阅相关患者的门诊病历。医疗机构管理人员因管理工作需要，经批准后有权查阅患者门诊病历。
- 查阅流程：患者或其代理人需查阅病历时，应向门诊办公室提出书面申请，并提供有效身份证明。病历保管人员审核申请，符合条件的，通知病历保管人员准备病历。查阅病历应在医院指定地点进行，并由专人陪同。查阅完毕后，病历应立即归还病历保管人员。
复制管理
- 复制权限：患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制患者的门诊病历。因医疗纠纷、保险理赔、司法诉讼等需要，相关当事人可申请复制病历。
- 复制流程：申请复制病历的，应向门诊办公室提交书面申请，并出示有效身份证明。门诊办公室审核申请，符合条件的，通知病历保管人员准备病历。病历保管人员现场监督复制过程，确保复制过程的合规性。
病历保管的最佳实践
安全措施
- 防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变：门诊病历应采取防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变等措施，确保病历安全。
- 安全设施：门诊病历保存场所应保持干燥、通风、避光，并配备必要的安全设施。
管理制度
- 专人负责：医疗机构应设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。
- 定期检查：医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理，确保病历质量。
病历保管的常见问题及解答
门诊病历原件丢失、损坏
- 补充打印：如果门诊病历原件丢失或损坏，患者可以向医疗机构申请补充打印。但补充打印的病历无法与原件具有同等的完整性及法律效用，仅限于记录患者诊疗过程的文字记录。
- 法律效用：补充打印的病历在法律效力上可能存在不足，特别是在涉及医疗纠纷时，原件的完整性和法律效力更为重要。
电子病历的法律效力
- 法律效力：电子病历与纸质病历具有同等法律效力。医疗机构应确保电子病历的安全性和完整性，以便在需要时提供查阅或复制服务。
- 电子病历的封存与启封：封存的电子病历复制件可以是电子版或打印的纸质版，但必须加盖医疗机构病历管理专用章，以确保其法律效力。
门诊病历的保管是医疗机构管理中的重要环节，涉及病历的保存方式、期限、查阅和复制等方面的规定。医疗机构和患者都应严格遵守这些规定，以维护双方的合法权益。通过采取有效的保管措施和管理制度，可以确保病历的安全性和完整性，为医疗、教学、科研和维权提供有力支持。
门诊病历的保存期限是多久？
根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历的保存期限如下：
- 由医疗机构保管的门诊病历：保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
- 电子病历：电子门诊病历的保存期限同样不少于15年。
门诊病历的保管方式有哪些？
门诊病历的保管方式主要有以下几种：
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患者自行保管：
- 根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历原则上由患者负责保管。
- 患者可以在每次就诊时携带病历本，方便在不同医疗机构之间转诊和提供病史。
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医疗机构保管：
- 医疗机构可以建立门诊病历档案室，负责保管门诊病历。
- 在患者或其法定代理人同意的情况下，医疗机构可以保管门诊病历，保存期限不得少于15年。
- 这种方式便于医疗机构进行教学、科研和长期随访观察。
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医患双方共同保管：
- 采用电子病历的医疗机构，可以将打印的病历交由患者，同时将电子病历记录存档。
- 没有采用电子病历的医疗机构，可以使用复写纸复写病历，将原件交给患者，保留复印件。
- 这种方式结合了患者保管和医疗机构保管的优点，减少了医疗机构的工作量，同时确保了病历的完整性。
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电子病历系统：
- 通过电子病历系统，医疗机构可以将病历数据存储在专用服务器上，定期备份，防止数据丢失。
- 患者可以通过授权访问电子病历，方便查询和管理自己的健康信息。
门诊病历丢失或损坏怎么办？
当门诊病历丢失或损坏时，您可以按照以下步骤进行处理：
联系医院补办病历
- 尽快联系医院：首先，请尽快联系您就诊的医院或医疗机构的病历管理部门，说明病历丢失或损坏的情况，并提供您的个人身份信息和就诊的相关细节，以便医院能够协助查找和处理。
- 准备必要材料：在前往医院之前，请准备好个人身份证明（如身份证、医保卡等）以及能够证明您在该医院就诊的相关材料（如旧病历本复印件、缴费凭证等）。
- 填写申请表格：根据医院要求，填写病历补打或复印申请表格，详细说明需要补打的病历时间段及具体原因。
- 等待审核与打印：提交申请后，医院将对您提交的材料进行审核，审核通过后，工作人员会为您打印缺失的病历内容。
与主治医生沟通
- 寻求医生帮助：与主治医生进行沟通，说明病历丢失或损坏的情况。医生通常对您的病情有较为清晰的了解，他们可以根据记忆和医疗记录系统中的部分信息，为您提供一份病情说明或者诊断证明。
保险理赔处理
- 向保险公司说明情况：如果病历丢失或损坏对保险理赔有影响，您需要及时与保险公司沟通，说明情况，并提供其他相关的医疗证明材料，如检查报告、缴费凭证、处方笺等。
其他注意事项
- 保留复印件：为避免再次丢失，建议您将补办后的病历本复印一份并妥善保存，也可考虑将重要病历信息扫描并保存在电脑或云端中。
- 保护隐私：在补办过程中，请确保您的个人信息和医疗记录得到妥善保护，避免泄露给无关人员。
