门诊病历是医生对患者病情进行初步了解、检查和诊断的记录，其内容应全面、准确、简明扼要。以下是一个门诊病历的基本模板，供参考：
- 患者信息 ：
-
姓名
-
性别
-
年龄
-
就诊日期
-
就诊科室
-
联系方式（如电话号码）
-
住址
- 主诉 ：
- 患者的主要症状或体征，以及持续时间。
- 现病史 ：
- 详细描述患者的病情发展、演变过程，包括发病时间、诱因、症状特点、伴随症状、已接受的治疗和效果等。
- 既往史 ：
- 记录患者过去的病史，包括手术史、过敏史、住院史等。
- 个人史 ：
- 记录患者的生活习惯，如吸烟史、饮酒史、职业暴露史等。
- 家族史 ：
- 记录患者家族成员中是否有类似疾病史或其他遗传性疾病。
- 体格检查 ：
- 记录医生的检查发现，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及心、肺、肝、脾等器官的检查情况。
- 辅助检查 ：
- 记录患者已进行的辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、影像学检查等。
- 初步诊断 ：
- 根据病史、体格检查和辅助检查结果，医生初步判断患者可能患有的疾病。
- 处理意见 ：
- 医生给出的治疗建议、用药情况、注意事项、进一步检查或转科建议等。
- 医生签名 ：
- 医生签名以确认病历的真实性和合法性。
- 其他 ：
- 如有需要，可以记录其他相关信息，如患者的教育程度、职业、婚姻状况等。
请注意，门诊病历的书写应根据患者的具体情况进行个性化记录，确保信息的准确性和完整性。此外，急危重患者应详细记录就诊时间、病情变化和抢救措施，以便后续治疗和参考。
