医院住院病人病历书写格式

医院住院病人病历的书写格式通常包括以下几个部分:

  1. 住院病历首页
  • 主要诊断及次要诊断。
  1. 入院记录
  • 包括患者的基本信息(姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址等)。

  • 主诉(患者就诊最主要的原因,包括症状或体征及其持续时间)。

  • 现病史(围绕主诉进行描述,包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等)。

  • 既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。

  1. 病程记录
  • 包括首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等。
  1. 出院记录或死亡记录及死亡讨论
  • 出院记录包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等内容。

  • 死亡记录包括死亡时间、死亡原因、死亡讨论等。

  1. 辅助检查报告单
  • 包括化验及其他辅助检查结果。
  1. 体温单
  • 记录患者的生命体征,如体温、脉搏、呼吸、血压等。
  1. 医嘱单
  • 记录医生的治疗建议和用药情况。
  1. 护理记录
  • 记录患者住院期间的护理情况,包括护理措施、病情观察及记录等。
  1. 手术报告单或手术知情同意书
  • 包括手术记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危(重)通知书等。

在书写住院病历时,应注意以下事项:

  • 病历要求用蓝黑色墨水书写,各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。

  • 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

  • 病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

  • 入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

这些格式和内容要求旨在确保病历的完整性、准确性和可读性,以便于医生、护士和其他医疗专业人员全面了解患者的病情和治疗过程。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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