医院住院病人病历的书写格式通常包括以下几个部分:
- 住院病历首页 :
- 主要诊断及次要诊断。
- 入院记录 :
-
包括患者的基本信息(姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址等)。
-
主诉(患者就诊最主要的原因,包括症状或体征及其持续时间)。
-
现病史(围绕主诉进行描述,包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等)。
-
既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。
- 病程记录 :
- 包括首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等。
- 出院记录或死亡记录及死亡讨论 :
-
出院记录包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等内容。
-
死亡记录包括死亡时间、死亡原因、死亡讨论等。
- 辅助检查报告单 :
- 包括化验及其他辅助检查结果。
- 体温单 :
- 记录患者的生命体征,如体温、脉搏、呼吸、血压等。
- 医嘱单 :
- 记录医生的治疗建议和用药情况。
- 护理记录 :
- 记录患者住院期间的护理情况,包括护理措施、病情观察及记录等。
- 手术报告单或手术知情同意书 :
- 包括手术记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危(重)通知书等。
在书写住院病历时,应注意以下事项:
-
病历要求用蓝黑色墨水书写,各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。
-
病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
-
病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
-
入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
这些格式和内容要求旨在确保病历的完整性、准确性和可读性,以便于医生、护士和其他医疗专业人员全面了解患者的病情和治疗过程。