儿科病历的专科情况是病历记录中至关重要的一部分，它详细描述了患儿的病情、体征、诊断和治疗过程。书写儿科病历时，必须遵循一定的规范和标准，以确保病历的真实性和完整性。
儿科病历专科情况的书写要求
基本信息记录
- 姓名、性别、年龄：详细记录患儿的姓名、性别、年龄，新生儿需注明出生时间，婴儿注明月数和天数，较大儿童注明几岁几个月。
- 出生史：记录胎次、产次、孕期、生产方式、接产方式、出生体重、出生时情况（如有窒息、Apgar评分等）。
- 喂养史：详细记录喂养方式、添加辅食的时间和方法、断奶时间及有无困难。
- 生长发育史：记录体格发育（如抬头、坐、站、走等）和智力发育（如何时能笑、认人、说话等）。
现病史
- 发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状及可能的病因或诱因。
- 主要症状特点及其发展变化：按时间顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素及演变发展情况。
- 伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状，有助于鉴别诊断。
- 诊治经过：记录入院前在院外的诊治情况，包括所做的检查和结果，以及接受过的治疗和药物使用情况。
体格检查
- 一般情况：记录体重、体温、呼吸、脉搏、血压，必要时测量身高、头围、胸围、腹围等。
- 头部检查：记录囟门大小、紧张度，头颅有无血肿、颅骨有无软化等。
- 胸部检查：记录胸廓有无畸形、心前区有无隆起、心脏听诊结果等。
- 腹部检查：记录腹部有无包块、肝脾能否触及、肠鸣音情况等。
- 神经系统检查：记录神经反射（如Babinski征）、脑膜刺激征等。
儿科病历专科情况的书写技巧
使用医学术语
病历书写应使用标准化的医学术语，避免使用口语或地方方言，确保信息的准确性和一致性。
突出重点
在描述专科情况时，要突出重点，特别是与诊断和治疗直接相关的阳性体征和阴性体征。
记录及时
病历记录应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院后24小时内完成。
保持完整性
病历应全面覆盖患儿的就诊过程，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施和随访记录等。
儿科病历专科情况的常见问题和注意事项
遗漏重要信息
在书写病历时，要确保不遗漏任何重要信息，特别是与患儿病情变化和治疗过程相关的信息。
避免主观臆断
病历记录应客观、真实，避免主观臆断和模糊不清的描述。
遵守法律法规
病历书写应遵守相关法律法规，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等，确保病历的法律效力。
儿科病历的专科情况是病历记录中至关重要的一部分，详细描述了患儿的病情、体征、诊断和治疗过程。书写儿科病历时，必须遵循一定的规范和标准，确保病历的真实性和完整性。通过遵循上述要求和技巧，可以有效地提高儿科病历的书写质量，为患儿的诊疗提供可靠的法律和医疗依据。
儿科病历中常见的诊断术语有哪些
儿科病历中常见的诊断术语涵盖了多个系统疾病，以下是一些常见的诊断术语及其简要说明：
呼吸系统疾病
- 肺炎：发热、咳嗽、呼吸急促，肺部听诊湿啰音。
- 急性喉炎：犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣，严重者三凹征。
- 支气管哮喘：反复发作性喘息、咳嗽，呼气相延长伴哮鸣音。
- 支气管炎：咳嗽、咳痰，肺部听诊可闻及干湿啰音。
消化系统疾病
- 轮状病毒肠炎：秋冬季发病，水样泻、呕吐，伴脱水。
- 急性胃肠炎：腹泻、呕吐、发热，可能伴有脱水。
- 肠套叠：阵发性腹痛、呕吐、便血，腹部可触及腊肠样包块。
- 先天性巨结肠：胎粪排出延迟、腹胀、便秘。
心血管系统疾病
- 先天性心脏病：心脏杂音、发绀、呼吸困难，心脏超声可确诊。
- 川崎病：持续发热、皮疹、颈部淋巴结肿大，心脏超声示冠状动脉扩张。
- 心肌炎：发热、乏力、心悸，心电图和心肌酶学检查异常。
泌尿系统疾病
- 急性肾小球肾炎：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，链球菌感染史。
- 肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿。
- 泌尿道感染：发热、尿频、尿急、尿痛，尿常规白细胞增多。
血液系统疾病
- 缺铁性贫血：皮肤黏膜苍白、乏力、异食癖，血常规示小细胞低色素性贫血。
- 再生障碍性贫血：全血细胞减少，骨髓造血功能衰竭。
- 白血病：发热、贫血、出血，骨髓穿刺检查异常。
神经系统疾病
- 热性惊厥：高热伴惊厥，脑脊液检查正常。
- 病毒性脑炎：发热、头痛、呕吐、意识障碍，脑脊液淋巴细胞增多。
- 癫痫：反复发作的抽搐，脑电图异常放电。
内分泌系统疾病
- 先天性甲状腺功能减低症：黄疸延迟、少哭、嗜睡、腹胀，新生儿筛查示TSH升高、T4降低。
- 糖尿病：多饮、多尿、多食、体重下降，血糖升高。
传染病
- 麻疹：发热、咳嗽、流涕，口腔柯氏斑，红色斑丘疹。
- 手足口病：手、足、口腔疱疹，可伴低热，咽拭子或粪便肠道病毒PCR阳性。
- 水痘：发热、皮疹，呈向心性分布，分批出现。
其他
- 新生儿黄疸：皮肤、巩膜黄染，血清胆红素升高。
- 新生儿败血症：反应差、拒奶、体温不稳，血培养阳性。
- 化脓性脑膜炎：高热、剧烈头痛、喷射性呕吐，脑脊液浑浊。
儿科病历记录的基本格式和结构是怎样的
儿科病历记录的基本格式和结构通常包括以下几个部分：
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一般项目：
- 姓名、性别、年龄、出生地、民族、家长姓名、联系电话、住址、就诊日期和时间等。
- 新生儿需记录出生小时数或天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月。
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主诉：
- 用简洁的语言描述患儿主要症状及持续时间，例如“发热3天”或“咳嗽1周”。
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现病史：
- 详细描述患儿此次患病的情况，包括主要症状、病情发展、伴随症状、诊疗经过等。
- 注意询问症状的特征、时间顺序和相关因素。
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既往史：
- 包括出生史、喂养史、预防接种史、既往疾病史、药物及其他过敏史、创伤及手术史等。
- 新生儿需详细记录胎龄、分娩方式、出生体重、有无窒息等。
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个人史：
- 生活习惯、饮食习惯、生长发育史、智力发育史等。
- 重点描述出生史、喂养史、生长发育史和预防接种史。
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家族史：
- 记录家庭成员及密切接触者的健康状况，有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
- 父母年龄、职业、健康状况，是否近亲结婚等。
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体格检查：
- 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、头围等。
- 各系统检查：头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等。
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辅助检查：
- 记录患儿所做的相关检查结果，如血常规、C反应蛋白、胸部X光等。
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诊断：
- 根据体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断。
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治疗方案：
- 列出具体药物名称、用法用量及疗程，其他治疗如雾化吸入、吸氧等。
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随访计划：
- 记录随访时间、内容和医生签名。
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备注：
- 其他需要补充说明的信息。
在儿科病历中，如何详细描述患儿的症状和体征
在儿科病历中，详细描述患儿的症状和体征是确保准确诊断和治疗的关键。以下是一些具体的步骤和要点：
症状描述
- 主诉：用简洁的语言描述患儿的主要症状及持续时间，例如“发热3天”或“咳嗽1周”。
- 现病史：详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。注意询问症状的特征，如咳嗽的性质（干咳、湿咳）、程度、频率、时间规律等。
- 伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状，如发热伴有的寒战、皮疹等。
- 病情发展：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
体征描述
- 一般情况：记录体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高等基本生命体征，以及发育营养状况和精神状态。
- 皮肤及皮下组织：观察皮肤颜色、有无皮疹、出血点、瘀斑等，检查皮肤弹性、皮下脂肪的分布和充实度。
- 头部及其器官：检查头颅大小、形状，前囟门的大小、紧张度，有无隆起或凹陷，以及眼、耳、鼻、口腔等部位的情况。
- 胸部：观察胸廓有无畸形，心前区有无隆起，心脏听诊有无异常杂音，肺部听诊有无干湿啰音等。
- 腹部：检查脐部有无出血、分泌物和脐疝，有无肠鸣音、血管杂音等。
- 脊柱四肢：观察脊柱生理弯曲是否存在，四肢肌力、肌张力是否正常，有无关节红肿、畸形等。
- 神经系统：检查生理反射是否存在，病理反射是否引出。
