儿科病历书写是医疗机构记录患儿病情、诊疗过程和医疗决策的重要文件。规范的病历书写不仅有助于提高诊疗质量，还能预防医疗纠纷，保护医患双方的合法权益。以下是关于儿科病历书写格式的详细介绍。
儿科病历书写的基本要求
真实性和准确性
病历记录必须真实反映患者的病情变化和诊疗过程，不得伪造、篡改。所有记录应当客观、真实、准确、及时、全面、规范。真实性是病历书写的基石，任何虚假或夸张的记录都可能引发严重的法律后果和医患信任危机。
完整性
病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等各个方面。完整的病历能够全面反映患者的病情和治疗情况，为医疗纠纷的解决提供有力支持。
及时性
病历记录应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院后24小时内完成。及时的病历记录能够反映患者的即时状态，为后续的诊疗活动提供依据。
规范性
病历书写应使用标准化的医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
规范的病历书写不仅提高了病历的专业性和可读性，还能减少因记录错误导致的医疗纠纷。
儿科病历书写的具体内容
基本信息
包括姓名、性别、年龄、出生地、联系方式等。基本信息是病历记录的基础，准确的信息有助于医生全面了解患儿的基本情况。
主诉
简要描述患儿的主要症状及持续时间，如“发热3天”。主诉应简明扼要，能够准确反映患儿的主要病情，便于医生快速了解病情。
现病史
详细描述症状出现的时间、诱因、主要症状特点及演变情况、伴随症状、诊疗经过等。现病史是病历中最重要的部分，详细、准确的记录有助于医生进行全面的病情分析和诊断。
既往史
记录患儿既往的重要疾病、手术及用药史等。既往史能够帮助医生了解患儿的健康状况，避免重复用药和治疗。
体格检查
包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺、腹部、四肢等检查结果。体格检查是诊断的重要依据，详细的检查记录有助于医生全面了解患儿的身体状况。
辅助检查
记录患儿所有辅助检查的具体数据和结果，包括生化检查、影像学检查、病理检查等。辅助检查结果是诊断的重要参考，详细的记录和分析能够提高诊断的准确性。
诊断
根据临床表现、检查结果等，给出明确的诊断名称，并进行鉴别诊断。准确的诊断是制定治疗方案的基础，详细的诊断记录有助于医生进行有效的治疗。
治疗方案
包括用药、手术、物理治疗等具体措施，并注明用药剂量、频率、给药途径等信息。详细的治疗方案能够帮助医生有效执行治疗，提高治疗效果。
儿科病历书写的注意事项
使用医学术语
病历书写应使用标准化的医学术语，避免使用日常用语或土语。使用医学术语能够提高病历的专业性和可读性，减少因语言不准确导致的误解。
记录时间顺序
现病史描述应采用年、月、日倒序法，按时间顺序记录症状的发展变化。按时间顺序记录症状有助于医生了解症状的发展过程，便于诊断和治疗。
保护患儿隐私
病历书写应保护患儿的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据。保护患儿隐私是医务人员的法律责任和义务，能够增强家长对医疗机构的信任。
儿科病历书写中的常见错误及改进建议
主诉书写不准确
主诉应简明精练，不超过20个字，且按发生的先后次序列出。主诉的不准确会导致医生对病情的判断出现偏差，影响诊疗效果。
病史记录不完整
病史记录应全面，包括既往史、个人史、家族史等，避免遗漏重要信息。不完整的病史记录会导致医生对患儿病情的全面了解出现漏洞，影响诊断和治疗。
记录不及时
病历记录应在规定的时间内完成，避免因记录不及时导致的病情记录不准确。不及时的记录会导致医生无法及时了解患儿的病情变化，影响诊疗效果。
用词不准确
病历书写应使用准确的医学术语，避免使用模糊不清的词汇。用词不准确会导致医生对病情的理解出现偏差，影响诊疗效果。
儿科病历书写是医疗机构记录患儿病情、诊疗过程和医疗决策的重要文件。规范的病历书写不仅有助于提高诊疗质量，还能预防医疗纠纷，保护医患双方的合法权益。医务人员应严格按照儿科病历书写规范进行记录，确保病历的真实性、完整性、及时性和规范性。
儿科病历书写的基本要求
儿科病历书写的基本要求包括以下几个方面：
一般项目
- 详细记录患儿信息：包括姓名、性别、年龄、出生地、家长姓名、家庭住址、联系电话等。
- 准确记录时间：入院日期和时间、记录时间等。
- 病史陈述者：记录病史提供者的姓名、与患儿的关系，并要求其签名或按手印。
主诉与现病史
- 主诉：用简洁明了的语言概括患儿的主要症状或体征及其持续时间。
- 现病史：详细描述患儿此次患病的情况，包括起病时间、主要症状、病情发展、诊治经过等。注意询问与鉴别诊断相关的症状和已经接受的治疗。
既往史
- 既往健康状况：记录患儿过去的疾病史、急性传染病史、药物及其他过敏史、创伤或手术史等。
- 预防接种史：按时间顺序记录预防接种的种类、时间和反应。
个人史
- 出生史：记录胎次、产次、孕期、生产方式、出生体重、出生时情况等。
- 喂养史：记录喂养方式、添加辅食的时间和方法、断奶时间等。
- 生长发育史：记录体格发育和智力发育的重要里程碑。
- 生活习惯：记录患儿的生活规律、饮食习惯等。
家族史
- 家族成员健康状况：记录父母、兄弟姐妹及其他密切接触者的健康情况。
- 家族性疾病史：记录有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
体格检查
- 一般检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围等。
- 系统检查：详细检查头部、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、腹部、外生殖器及肛门、脊柱四肢、神经反射等。
辅助检查
- 记录辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查等，并进行分析和解读。
病程记录
- 及时记录：病历书写应当及时，尤其是病情变化、重要检查结果、诊疗措施等。
- 客观真实：记录应当客观、真实，不得伪造或涂改。
- 完整规范：病历内容应当完整，格式规范，字迹清晰。
儿科病历中常见的错误及如何避免
儿科病历书写规范的具体要求
儿科病历书写规范的具体要求包括以下几个方面：
一般项目
- 患儿信息：姓名、性别、年龄（新生儿需记录小时或天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）、出生地、家长姓名、家庭住址、家长工作单位、联系电话等。
- 病史陈述者：记录病史提供者的姓名、与患儿的关系，并注明其可靠性。
主诉
- 定义：患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。
- 要求：简明扼要，高度概括，通常不超过20个字，并能导出第一诊断。
现病史
- 定义：详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
- 要求：按时间顺序书写，注意主要症状的特征、鉴别诊断相关的症状、病后的一般情况、已做的检查和治疗情况。
既往史
- 定义：与现病相关的病史，包括急性传染病史、药物及其他过敏史、创伤、手术史等。
- 要求：重点询问与现病相关的病史，避免系统回顾。
个人史
- 定义：包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
- 要求：详细记录胎次、产次、生产方式、出生体重、喂养方式、添加辅食的时间和种类、断奶情况、生长发育里程碑等。
家族史
- 定义：家庭成员及密切接触者的健康状况，有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
- 要求：记录父母年龄、职业、健康状况，是否近亲结婚，同胞的健康状况等。
体格检查
- 定义：对患儿进行的全面身体检查。
- 要求：根据年龄和病情选择必要的检查项目，记录体重、体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，详细描述各系统的检查结果。
辅助检查
- 定义：包括实验室检查、影像学检查等。
- 要求：记录检查结果，注明检查时间和方法。
病程记录
- 定义：对患者住院期间诊疗过程的连续性记录。
- 要求：真实、及时、全面，记录病情变化、辅助检查结果、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗措施及效果等。
出院记录
- 定义：患者出院时医师对住院期间诊疗情况的总结。
- 要求：包括入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
病历书写的基本要求
- 客观、真实、准确、及时、全面、规范：使用标准规范的医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
- 签名：所有签名必须手写，不能打印或代签。
