门诊费用清单是一种详细记录患者在门诊就医过程中所产生各项费用的单据，通常包含以下内容和呈现样式：

患者基本信息

• 姓名 ：患者本人的全名。

• 性别 ：用 “男”“女” 字样标明。

• 年龄 ：以周岁为单位记录。

• 身份证号 ：完整的身份证号码，用于身份精准识别。

• 就诊卡号 ：医院为患者建立的专属就诊编号，方便查询过往就医记录。

就诊相关信息

• 就诊科室 ：明确患者挂号就诊的具体科室，如内科、外科、妇产科等细分科室。

• 就诊日期 ：患者前来门诊看病的具体年、月、日、时段。

• 接诊医生 ：负责为患者诊治的医生姓名。

费用明细部分

• 挂号费 ：清晰列出普通号、专家号等不同级别挂号对应的费用金额。

• 诊查费 ：若除了挂号还另外收取了诊断检查的费用，会单独呈现。

• 检查检验费 ：详细罗列各项检查、检验项目，像血常规、X 光、B 超等，每个项目后面标注对应的单价以及该项实际产生的数量，最后算出小计金额。

• 药品费 ：所开具的每一种药品名称、规格、数量、单价都一一列出，同样计算出每种药品的金额，再汇总出药品费总计。

• 治疗费 ：例如换药、清创缝合、针灸等治疗项目，注明项目名称、数量（次数）、单价和金额。

• 耗材费 ：使用到的一次性耗材，如注射器、输液器、敷料等，同样有名称、数量、单价和金额。

其他信息

• 医保报销情况 ：如果患者参加了医保，会注明哪些费用属于医保报销范围，医保报销的具体金额，以及个人自付的金额。

• 总金额 ：把所有费用明细加总后得出本次门诊就医的总费用。

• 收费科室盖章 ：清单上会有医院收费科室的公章，证明其真实性和有效性。

• 清单出具日期 ：该清单打印出来的具体时间。

门诊费用清单一般以纸质形式由医院收费窗口打印给患者，现在不少医院也支持通过官方手机应用、自助终端等渠道获取电子版清单，方便患者随时查看和保存。