以下是关于透析感控问题自查整改的相关内容：

自查方面

• 组织管理 ：

  • 查看科室医院感染管理小组职责是否明确，分工是否具体 。

  • 检查院感小组是否按要求每月两次进行医院感染管理质量自查，记录是否完整，有无分析、整改和效果评价 。

  • 核对院感小组是否根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，是否按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，培训资料是否齐全，包括签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录等 。

  • 查阅是否建立完善的科室院感管理文档 。

  • 检查院感小组是否每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护是否共同参与，会议记录是否完善，有无反馈院科两级督导存在的问题，是否组织讨论分析原因并制定整改措施，院感办是否定期进行整改效果追踪 。

• 手卫生 ：

  • 检查各种洗手设施是否完好、配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂、生活垃圾桶等 。

  • 查看医护人员是否严格按照 “两前三后” 正确执行手卫生 。

  • 调查每月是否多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性检查，有无定期进行统计、分析与汇总 。

• 环境与设备管理 ：

  • 检查透析室内部是否存在卫生死角，是否及时打扫干净 。

  • 查看工作职责是否上墙齐全 。

  • 检查透析机等设备的清洁和消毒是否到位，有无残留消毒剂影响消毒效果 。

  • 查看空气的质量是否达标，室内各种污染物质含量是否超过标准，有无异味，是否定期进行空气净化 。

• 职业防护 ：

  • 检查医护人员在操作过程中是否严格遵循规定的操作流程，如处理血透室内的有害废弃物等，避免因操作不规范导致患者和自身健康受损 。

  • 查看医护人员是否按要求做好职业防护，如在接触患者血液以及血透机具时是否正确洗手、戴口罩等 。

• 透析质量监测 ：

  • 检查是否对透析用水、透析液等进行定期监测，包括细菌培养、内毒素检测等，监测频率和合格标准是否符合要求 。

  • 查看透析机的混液系统、电导率监测和显示等功能是否正常，有无故障及潜在危险性 。

• 医疗废物管理 ：

  • 检查医疗废物的分类、收集、转运等环节是否符合规范要求。

  • 查看医疗废物的暂存设施是否符合标准，有无专人管理，登记是否完整。

整改方面

• 提高人员意识与培训 ：

  • 科室管理者要充分认识丙肝感染等高危因素，加强对重点环节的防控 。

  • 提高科室人员的标准预防意识，把每一位患者都当作一个传染源，思想上不能松懈 。

  • 加强科室人员院感知识的培训，不能流于形式，可通过晨会提问等方式检查培训内容的掌握情况，要求人人掌握 。

• 完善管理与制度 ：

  • 加大医院投入，提高室内环境卫生状况，提供清洁人员的物质保障，加强员工对室内环境卫生管理的教育，加大环境卫生的跟踪检查力度 。

  • 优化招聘流程，严格医院管理氛围建设，搭建完善的管理系统，制定人员招聘的规范和流程，保证各岗位职员的权益 。

  • 完善透析室内的管理制度，制定严格的规章制度，并对医护人员进行培训和考核，保证规章制度的执行 。

• 规范操作与消毒 ：

  • 规范医护人员的操作流程，针对常见问题进行分析，进行相关的技能升级和技术演练，如采集血样、换液处理、清洗透析器等操作 。

  • 对透析机具采用专用的消毒剂进行消毒，并按照消毒周期执行清洁和消毒工作，同时重视地面、墙面以及其他设备的清洁和消毒 。

  • 医护人员要对工作区域的消毒器具进行认真消毒，确保使用的清洁并消毒，进行随时巡查，防止局面的发生 。

• 加强监测与数据分析 ：

  • 加强对透析相关感染发生率的监测与管理，如果有血液透析管理信息系统，可直接在系统获得相关数据，如果没有，则需设计人工登记表进行登记和汇总 。

  • 通过监测获得质控数据，定期汇总、分析、反馈，制定整改措施，持续改进质量 。

• 优化环境与设备 ：

  • 采用空气净化器等设备进行空气清洁，防止细菌和病毒的传播 。

  • 加强对透析设备的维护和管理，定期进行检查和维修，确保设备的正常运行 。

• 规范医疗废物处理 ：

  • 加强对医疗废物管理的培训和教育，提高医护人员的环保意识和法律意识。

  • 完善医疗废物管理的制度和流程，明确各部门和人员的职责，确保医疗废物得到规范、安全的处理。