职工医保统筹基金是指用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人账户部分后剩余的资金及其利息收入。这部分资金由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保人员的住院医疗费用、特殊病种门诊费用以及特定检查项目的医疗费用等。其目的是通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决职工患大病时的医疗费用，体现社会公平原则，减轻企业的社会负担。

主要特点

• 共济性：统筹基金体现社会共济原则，通过互助共济分担疾病风险，使患病职工能获得必要医疗保障，减轻个人及家庭经济负担，促进社会公平和谐。

• 专用性：统筹基金专款专用，严格用于支付参保人员符合医保范围的医疗费用，任何单位和个人不得挪用或挤占，确保基金安全和专属性。

• 保障性：为参保人员提供基本医疗保障，支付住院、特殊病种门诊等大额医疗费用，减轻因病致贫、返贫风险，维护社会稳定。

主要用途

• 支付住院医疗费用：当参保人员因疾病或意外住院治疗时，统筹基金按规定支付符合医保目录范围内的医疗费用，减轻个人负担。

• 支付特殊病种门诊费用：对于一些需长期门诊治疗的特殊病种，如慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤等，统筹基金支付特定检查和治疗费用。

• 支付特定检查项目费用：部分昂贵检查项目费用，如核磁共振、CT等，若在医保目录范围内，可由统筹基金按规定支付。

支付规则

• 起付标准：参保人员需先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费，达到起付标准后，统筹基金才按规定支付。起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%左右。

• 最高支付限额：统筹基金支付医疗费用有最高额度限制，原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。超过最高支付限额的费用，可通过商业医疗保险等途径解决。

• 个人负担比例：在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人需负担一定比例，具体比例由统筹地区根据以支定收、收支平衡原则确定。

与个人账户的关系

• 构成不同：职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的费用一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

• 支付范围不同：个人账户主要用于支付门诊医疗费用、零售药店购药费用以及住院医疗费用中的个人自负部分；统筹基金主要用于支付住院、特殊病种门诊等大额医疗费用。

• 管理方式不同：个人账户归个人所有，资金可累计使用，一般不得提取现金；统筹基金由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，专款专用。