上海大病医保的自费部分可以报销,但需满足特定条件且不同医保类型报销比例差异显著。关键亮点:职工医保门慢门特报销比例达85%-92%且无起付线;城乡居民大病保险对自费部分二次报销60%-65%;跨省结算需提前备案并执行就医地目录。
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职工医保门慢门特待遇:重症尿毒症、恶性肿瘤等治疗费用直接按住院比例报销,在职人员自付15%、退休人员仅8%,且不设起付线。恶性肿瘤患者享受18个月待遇期并可延长,历年账户资金可抵扣自费部分。
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城乡居民大病保险二次报销:基本医保结算后,个人自负费用由大病保险资金再报销60%(普通参保)或65%(低保家庭)。覆盖病种包括尿毒症透析、恶性肿瘤治疗及部分精神疾病,学生患血友病等特殊病种也可纳入。
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跨省异地结算规则:高血压、糖尿病等试点病种可直接结算,但需完成参保地资格认定及备案。报销时执行就医地医保目录,按参保地比例计算,2025年新增慢阻肺、类风湿关节炎等5类病种。
符合医保目录的合理自费项目可通过上述渠道分层报销,建议优先在定点医疗机构就诊并实时结算。