门诊病历书写规范涵盖初诊与复诊流程，关键点包括主诉简明、现病史详尽、阳性体征记录、诊断明确及治疗方案具体，同时需遵循患者知情同意与电子签名规范。
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初诊病历结构 初诊病历需记录就诊时间、科室、主诉（主要症状及持续时间）、现病史（按时间顺序描述发病、症状演变及诊疗经过）、既往史（仅限与本次疾病相关的病史）、体格检查（重点记录阳性及鉴别性阴性体征）、辅助检查结果（标注项目名称、结果及检查机构）、诊断结论及治疗方案（含进一步检查、用药指导、生活注意事项、复诊预约等），急诊病历需精确记录生命体征并书写留观记录。
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复诊病历要点 复诊病历以病情变化为核心，聚焦上次就诊后的症状改善、药物使用效果、新发症状及药物反应，体格检查着重复查阳性体征及新增变化，诊断部分若无改变可标注“同前”，辅助检查结果需对比前次差异，治疗方案根据病情调整并明确后续步骤。
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特殊病历要求 多学科（MDT）门诊病历需汇总参与医师信息、团队综合意见及全员签名；急诊病历除生命体征外，需记录观察期病情动态及紧急处理措施；互联网门诊病历需包含线上问诊的简要病史、辅助检查上传资料及电子化处置建议；护理门诊和药学门诊需独立记录护理处置、药物咨询及治疗方案优化内容。
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知情同意与签名规范 涉及风险性医疗操作（如手术、输血）需签署知情同意书，危急情况下可先抢救后补记病历（6小时内），电子病历需使用可信电子签名，实习或进修医师书写的病历须经上级医师审核并双签名，保障病历法律效应。
总结而言，门诊病历书写需严格遵循主诉精准、病情描述逻辑清晰、诊疗依据充分的原则，同步落实知情同意与签名规范化流程，确保病历兼具临床指导与法律追溯双重价值。
