医保直通车报销流程主要分为就医结算、材料提交、审核支付三个核心环节,具体如下:
一、就医结算
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直接结算
在医保定点医疗机构就医时,持医保卡可直接结算医保支付部分,个人自付部分由医保卡余额或现金支付。
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急诊抢救
病情危急时在非定点医院住院抢救,需在5日内到市医保中心办理急诊抢救病种认定,认定后可用医保卡结算。
二、材料提交
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住院报销
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出院时需提供:住院结算清单(费用明细)、诊断证明、医保卡。
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非住院报销:门诊/急诊费累计超过起付线(退休1300元/在职1800元)时,需提交收据、处方、诊断证明等。
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转诊/异地就医
- 转诊需经医院和医保中心同意,外地费用先自费结算,回参保地后提交材料报销。
三、审核支付
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单位/社区审核
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住院费用由单位或社区医保办在15个工作日内审核,统筹基金支付额划入医保卡金融账户。
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非住院费用由社区医保办在每月5-10日审核,次月上旬支付。
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报销单据
审核通过后需领取《社会医疗保险医疗费报销单》,遗失不补。
注意事项 :医保账户余额不足时,自付部分需现金垫付;跨年度报销需在次年办理。